Plantar fasiit, özellikle sabahları ilk adımlarda hissedilen keskin topuk ağrısı ile kendini gösteren, ayak tabanındaki plantar fasyanın aşırı gerilmesi ya da tekrarlayan mikrotravmalar sonucu gelişen bir durumdur. Ayak ağrısı ve özellikle topuk ağrısı şikayetleriyle sağlık kuruluşlarına başvuran bireylerde en sık karşılaşılan nedenlerden biridir.
Plant Fasiit neden olur ?
Plantar fasiit, topuk kemiğinden başlayarak ayak parmaklarına uzanan kalın, fibröz bir bağ dokusu olan plantar fasyanın tekrarlayan gerilmeler ve zorlanmalarla yıpranması sonucu ortaya çıkar. Bu durum genellikle 40-60 yaş arası bireylerde daha sık görülmekle birlikte, atletlerde ve uzun süre ayakta kalan kişilerde de yaygındır.
Aşırı vücut ağırlığı plantar fasyanın taşıması gereken yükü artırarak riski yükseltirken, uygunsuz ayakkabı seçimi ve düz tabanlık gibi biyomekanik bozukluklar da plantar fasiit gelişimini kolaylaştırabilir. Ayrıca sert zeminlerde uzun süre yürüme ya da koşma gibi tekrarlayan darbeye maruz kalan aktiviteler plantar fasya üzerinde yıpratıcı etki yaratır.
Plantar fasya, ayak arkını destekleyen ve yürüme sırasında şok emici bir görev üstlenen önemli bir yapıdır. Aşırı kullanım, bu yapının topuk kemiğine yapışma yerinde mikroyırtıklara ve buna bağlı olarak inflamasyona neden olur. Başlangıçta mekanik stres ön planda olsa da, zamanla oluşan kronik inflamasyon doku kalitesinin bozulmasına, kollajen liflerin yapısının değişmesine ve ağrının kronikleşmesine yol açar. Uzamış olgularda plantar fasyanın kısalması, yürüme mekaniğinde bozulmalar ve diğer ayak-aya bileği problemleri ile de ilişkili hale gelir.
Plantar Fasiit semptomları nelerdir?
Plantar fasiit tipik olarak sabah yataktan kalktıktan sonra atılan ilk birkaç adımda veya uzun süre oturduktan sonra ayağa kalkıldığında topukta hissedilen batıcı, keskin bir ağrı ile kendini gösterir. Ağrı genellikle gün içinde hareketle azalır ancak ayakta kalma süresi uzadıkça tekrar artış gösterir. Bazı hastalar ağrıyı ayak tabanının ortasına doğru yayılan donuk bir baskı şeklinde de tarif edebilir. Fizik muayenede topuk kemiğinin ön kısmında, plantar fasyanın başladığı bölgede hassasiyet belirgindir. Ayağın dorsal fleksiyonuna zorlanması ile ağrı genellikle şiddetlenir.
Nasıl tanı konulur ?
Tanı, büyük oranda klinik değerlendirmeye dayanır. Ayrıntılı bir hasta öyküsü ve fizik muayene ile genellikle başka bir tetkike ihtiyaç kalmaz. Ancak ayakta belirgin deformiteler, nörolojik belirtiler ya da tedaviye yanıt vermeyen durumlarda radyolojik görüntüleme gerekebilir. Direkt ayak grafileri, topuk dikeni (kalsifikasyon) gibi eşlik eden yapıları gösterebilirken, ultrasonografi plantar fasyanın kalınlığını ve ödem varlığını değerlendirmede etkili bir yöntemdir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ise nadiren, şüpheli olgularda yumuşak doku patolojilerini detaylandırmak amacıyla kullanılabilir.
Plantar Fasiit Tedavisi
Plantar fasiit olgularının büyük çoğunluğu cerrahi dışı yöntemlerle başarılı şekilde tedavi edilebilir. En temel yaklaşım, ağrıyı tetikleyen aktivitelerden kaçınmak ve ayağın yükünü azaltacak önlemler almaktır. İlk basamakta istirahat, soğuk uygulama ve uygun ayakkabı seçimi önerilir. Topuk desteği içeren tabanlıklar veya ortopedik silikon topuk yastıkları plantar fasyaya binen yükü azaltarak rahatlama sağlar. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAID’ler), ağrının kontrolü için sıklıkla kullanılır. Baldır kaslarının esnetilmesini içeren germe egzersizleri ve fizik tedavi uygulamaları da tedavi sürecine dahil edilir. Ayrıca gece atelleri kullanılarak plantar fasyanın sabit pozisyonda esnemesi sağlanabilir.
Enjeksiyon tedavisi
Konservatif yöntemlere yeterli yanıt alınamayan veya semptomları 6 ayı aşkın süredir devam eden hastalarda invaziv tedavi seçenekleri gündeme gelir. En sık uygulanan yöntemlerden biri, plantar fasyanın topuk kemiğine yapışma yerine yapılan kortikosteroid enjeksiyonlarıdır. Bu enjeksiyonlar kısa vadede ağrıyı azaltabilir; ancak tekrar eden uygulamalar doku zayıflığı ve fasya rüptürü riskini artırabilir. Alternatif olarak PRP (Platelet Rich Plasma) enjeksiyonları ve kuru iğneleme teknikleri son yıllarda giderek daha fazla tercih edilmektedir. Şok dalga tedavisi (ESWT) de plantar fasyaya mekanik uyarılar göndererek dokunun kendini yenilemesini teşvik eder. Cerrahi müdahale ise nadir durumlarda, diğer tüm tedaviler başarısız olduğunda gündeme gelir ve plantar fasyanın kısmi gevşetilmesini içerir.
Plantar Fasiit Egzersiz Protokolleri
Plantar fasiit tedavisinde egzersizlerin rolü oldukça büyüktür. Özellikle baldır kaslarını ve Aşil tendonunu hedefleyen germe egzersizleri plantar fasyaya olan gerginliği azaltır. Duvara karşı baldır germe, ayak parmaklarını yukarı doğru çekme ve tenis topu ile ayak tabanına masaj gibi basit egzersizler düzenli uygulandığında belirgin fayda sağlar. Egzersizler günde birkaç kez tekrarlanmalı ve ağrı geçse dahi birkaç ay boyunca sürdürülmelidir. Profesyonel bir fizyoterapist eşliğinde uygulanan egzersiz programları başarı oranını artırabilir.
Önlemek için
Plantar fasiit gelişimini önlemek için ayak yapısına uygun, yastıklama özelliği olan ayakkabılar tercih edilmeli ve mümkünse ortopedik tabanlık kullanılmalıdır. Aşırı kilo kontrol altına alınmalı, ani fiziksel aktivite artışlarından kaçınılmalıdır. Uzun süreli ayakta durma gereken meslek gruplarında sık molalar verilerek ayak dinlendirilmelidir. Ayrıca bacak arka grup kaslarını esnetmeye yönelik düzenli germe egzersizleri, plantar fasya üzerindeki yükü azaltarak koruyucu etki sağlar. Spor öncesi ısınma ve esneme uygulamaları da önleyici yaklaşımlar arasında yer alır.
Morton nöroma, ayakta en sık görülen sinir sıkışması sorunlarından biridir ve genellikle üçüncü ve dördüncü ayak parmağı arasında ortaya çıkar. Bu durum, interdigital sinirin çevresindeki dokuların kalınlaşmasıyla oluşur ve ayak parmaklarında ağrı, uyuşma, yanma gibi belirtilerle kendini gösterir. Ayak ağrısı nedenleri arasında sıklıkla göz ardı edilen Morton nöromu, özellikle dar veya yüksek topuklu ayakkabılar giyen bireylerde daha yaygın görülmektedir. Genellikle kadınlarda daha sık rastlanır ve zamanla hastaların yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyebilir. Morton nöroma, ilerleyici bir rahatsızlık olup erken tanı ve uygun tedaviyle büyük ölçüde kontrol altına alınabilir.
Morton Nöroma Belirtileri
Morton nöroma belirtileri genellikle ayakta yanıcı, elektrik çarpması şeklinde bir ağrı hissiyle başlar. Bu ağrı, genellikle ayakta uzun süre kalmakla, yürümekle veya sıkı ayakkabı giymekle artış gösterir. Üçüncü ve dördüncü ayak parmağı arasında gelişen uyuşma, karıncalanma ya da “çakıl taşı üzerinde yürüyor gibi hissetme” hastaların sıkça tarif ettiği belirtilerdendir.
Ayak parmakları arasında hissedilen bu ağrı ve uyuşma, sinirin sıkışmasıyla ilişkili olduğu için, istirahat edildiğinde hafifleyebilir, ancak uzun vadede tedavi edilmezse kalıcı hale gelebilir. Morton nöroma hastalarında sıklıkla ayak yanması hissi de rapor edilir ve bu his bazı durumlarda parmak ucuna kadar yayılabilir.
Morton Nöroma Neden Olur?
Morton nöromunun oluşmasındaki temel mekanizma, ayak parmakları arasındaki sinirin tekrarlayan baskı ve sürtünmelere maruz kalmasıdır. Bu baskılar genellikle yanlış ayakkabı tercihi, yüksek topuklu veya dar burunlu ayakkabılarla uzun süreli kullanım sonucu ortaya çıkar. Ayrıca ayakta anatomik bozukluklar — örneğin pes planus (düz tabanlık) veya metatarsal kemiklerde aşırı yüklenme (metatarsalji) — sinir üzerindeki basıncı artırarak nöroma gelişimine zemin hazırlayabilir. Morton nöromu, ayrıca koşucular veya ayakta uzun süre duran meslek gruplarında da sıkça görülür. Tekrarlayan mikrotravmalar, sinir çevresinde irritasyon ve fibrozis gelişimine neden olur, bu da zamanla sinirin kalınlaşmasına ve semptomların ortaya çıkmasına yol açar. Ayakta sinir sıkışması durumları genellikle bu şekilde başlamaktadır ve erken dönemde önlem alınmadığında tedavisi daha karmaşık hale gelebilir.
Morton Nöroma Nasıl Teşhis Edilir?
Morton nöromu tanısı, genellikle klinik değerlendirme ve hastanın anlattığı şikâyetler doğrultusunda konur. Ayak parmakları arasındaki bölgeye elle bastırıldığında, hastanın karakteristik ağrıyı yeniden hissetmesi tanı için yol göstericidir. Fizik muayeneye ek olarak, görüntüleme yöntemleri de tanıya destek sağlar. Ultrasonografi, sinir kalınlaşmasını tespit etmek için yaygın olarak kullanılırken, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ise Morton nöromu ile benzer semptomlara yol açabilecek diğer yumuşak doku lezyonlarını dışlamak için tercih edilebilir. Doğru tanı konulabilmesi için, Morton nöromunun plantar fasiit, metatarsalji veya stres kırıkları gibi diğer ayak problemleriyle karıştırılmaması gerekir.
Morton nöromu, ayakta en sık görülen sinir sıkışması sorunlarından biridir ve genellikle üçüncü ve dördüncü ayak parmağı arasında ortaya çıkar. Bu durum, interdigital sinirin çevresindeki dokuların kalınlaşmasıyla oluşur ve ayak parmaklarında ağrı, uyuşma, yanma gibi belirtilerle kendini gösterir. Ayak ağrısı nedenleri arasında sıklıkla göz ardı edilen Morton nöromu, özellikle dar veya yüksek topuklu ayakkabılar giyen bireylerde daha yaygın görülmektedir. Genellikle kadınlarda daha sık rastlanır ve zamanla hastaların yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyebilir. Morton nöroma, ilerleyici bir rahatsızlık olup erken tanı ve uygun tedaviyle büyük ölçüde kontrol altına alınabilir.
Morton Nöromu Belirtileri
Morton nöroma belirtileri genellikle ayakta yanıcı, elektrik çarpması şeklinde bir ağrı hissiyle başlar. Bu ağrı, genellikle ayakta uzun süre kalmakla, yürümekle veya sıkı ayakkabı giymekle artış gösterir. Üçüncü ve dördüncü ayak parmağı arasında gelişen uyuşma, karıncalanma ya da “çakıl taşı üzerinde yürüyor gibi hissetme” hastaların sıkça tarif ettiği belirtilerdendir. Ayak parmakları arasında hissedilen bu ağrı ve uyuşma, sinirin sıkışmasıyla ilişkili olduğu için, istirahat edildiğinde hafifleyebilir, ancak uzun vadede tedavi edilmezse kalıcı hale gelebilir. Morton nöromu hastalarında sıklıkla ayak yanması hissi de rapor edilir ve bu his bazı durumlarda parmak ucuna kadar yayılabilir.
Morton Nöromu Neden Olur?
Morton nöromunun oluşmasındaki temel mekanizma, ayak parmakları arasındaki sinirin tekrarlayan baskı ve sürtünmelere maruz kalmasıdır. Bu baskılar genellikle yanlış ayakkabı tercihi, yüksek topuklu veya dar burunlu ayakkabılarla uzun süreli kullanım sonucu ortaya çıkar. Ayrıca ayakta anatomik bozukluklar — örneğin pes planus (düz tabanlık) veya metatarsal kemiklerde aşırı yüklenme (metatarsalji) — sinir üzerindeki basıncı artırarak nöroma gelişimine zemin hazırlayabilir. Morton nöromu, ayrıca koşucular veya ayakta uzun süre duran meslek gruplarında da sıkça görülür. Tekrarlayan mikrotravmalar, sinir çevresinde irritasyon ve fibrozis gelişimine neden olur, bu da zamanla sinirin kalınlaşmasına ve semptomların ortaya çıkmasına yol açar. Ayakta sinir sıkışması durumları genellikle bu şekilde başlamaktadır ve erken dönemde önlem alınmadığında tedavisi daha karmaşık hale gelebilir.
Morton Nöromu Nasıl Teşhis Edilir?
Morton nöromu tanısı, genellikle klinik değerlendirme ve hastanın anlattığı şikâyetler doğrultusunda konur. Ayak parmakları arasındaki bölgeye elle bastırıldığında, hastanın karakteristik ağrıyı yeniden hissetmesi tanı için yol göstericidir. Fizik muayeneye ek olarak, görüntüleme yöntemleri de tanıya destek sağlar. Ultrasonografi, sinir kalınlaşmasını tespit etmek için yaygın olarak kullanılırken, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ise Morton nöromu ile benzer semptomlara yol açabilecek diğer yumuşak doku lezyonlarını dışlamak için tercih edilebilir. Doğru tanı konulabilmesi için, Morton nöromunun plantar fasiit, metatarsalji veya stres kırıkları gibi diğer ayak problemleriyle karıştırılmaması gerekir.
Ayak ağrısı nedenleri arasında Morton nöromu, özellikle sinir temelli semptomlarla kendini gösterdiği için tanısı zaman zaman gözden kaçabilir. Ancak parmaklar arasında uyuşma, ayakta yanma hissi ya da sinir sıkışmasına benzer yakınmalar yaşayan bireylerde Morton nöromu mutlaka düşünülmelidir. Ayakta oluşan her ağrı mekanik sebeplerden kaynaklanmayabilir; sinir dokularının da değerlendirilmesi gerekir. Bu nedenle uzun süreli ya da tekrarlayıcı ayak ağrılarında, metatarsal bölgede baskı ve karıncalanma hissi olan hastalarda detaylı bir değerlendirme şarttır.
Morton Nöromu Tedavisi
Morton nöromu tedavisi, hastalığın şiddetine ve süresine bağlı olarak değişkenlik gösterir. Hafif ve orta düzeydeki olgularda, cerrahi dışı tedavilerle başarılı sonuçlar elde edilebilir. Öncelikli olarak ayakkabı değişikliği önerilir. Geniş burunlu, yumuşak tabanlı, topuksuz ayakkabılar sinir üzerindeki baskıyı azaltarak şikâyetlerin hafiflemesini sağlar. Ayak tabanına özel olarak hazırlanmış ortez veya silikon tabanlıklar da metatarsal kemiklere binen yükü azaltarak siniri rahatlatabilir. Bu tür konservatif yöntemlerin yanı sıra, nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAID’ler) ve lokal steroid enjeksiyonları da ağrı ve inflamasyonu kontrol altına almak için sıklıkla kullanılır. Fizik tedavi uygulamaları, ayak içi yumuşak dokuların mobilizasyonu ve kas dengesinin sağlanması açısından önemlidir.
Morton Nöroma Ameliyatı
Konservatif tedavilere yanıt vermeyen, ileri düzey Morton nöromu vakalarında cerrahi tedavi gündeme gelir. Morton nöromu ameliyatı genellikle lokal ya da genel anestezi altında uygulanır ve temel amaç, kalınlaşmış sinir dokusunun serbestleştirilmesi veya tamamen çıkarılmasıdır. Cerrahi sonrasında hastaların çoğunda belirgin bir iyileşme gözlenir. Ancak, ameliyat sonrası süreçte dikkatli bir istirahat dönemi ve doğru ayakkabı seçimi ile nüks riski azaltılabilir. Morton nöromu cerrahisi sonrası çoğu hasta normal yürüyüş düzenine kısa sürede geri dönebilir. Ameliyatın başarısı, hastalığın süresi, sinirin ne kadar etkilendiği ve hastanın postoperatif bakım sürecine uyumu gibi faktörlere bağlıdır.
Morton Nöroma Tedavisi
Morton nöromu, ihmal edildiğinde kronikleşebilen, ancak erken müdahaleyle büyük ölçüde kontrol altına alınabilen bir rahatsızlıktır. Tedavisi hastalığın şiddetine ve süresine bağlı olarak değişkenlik gösterir. Hafif ve orta düzeydeki olgularda, cerrahi dışı tedavilerle başarılı sonuçlar elde edilebilir. Öncelikli olarak ayakkabı değişikliği önerilir. Geniş burunlu, yumuşak tabanlı, topuksuz ayakkabılar sinir üzerindeki baskıyı azaltarak şikâyetlerin hafiflemesini sağlar. Ayak tabanına özel olarak hazırlanmış ortez veya silikon tabanlıklar da metatarsal kemiklere binen yükü azaltarak siniri rahatlatabilir. Bu tür konservatif yöntemlerin yanı sıra, nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAID’ler) ve lokal steroid enjeksiyonları da ağrı ve inflamasyonu kontrol altına almak için sıklıkla kullanılır. Fizik tedavi uygulamaları, ayak içi yumuşak dokuların mobilizasyonu ve kas dengesinin sağlanması açısından önemlidir.
Morton Nöroma Ameliyatı
Konservatif tedavilere yanıt vermeyen, ileri düzey vakalarda cerrahi tedavi gündeme gelir. Morton nöromu ameliyatı genellikle lokal ya da genel anestezi altında uygulanır ve temel amaç, kalınlaşmış sinir dokusunun serbestleştirilmesi veya tamamen çıkarılmasıdır. Cerrahi sonrasında hastaların çoğunda belirgin bir iyileşme gözlenir. Ancak, ameliyat sonrası süreçte dikkatli bir istirahat dönemi ve doğru ayakkabı seçimi ile nüks riski azaltılabilir.
Cerrrahi sonrası çoğu hasta normal yürüyüş düzenine kısa sürede geri dönebilir. Ameliyatın başarısı, hastalığın süresi, sinirin ne kadar etkilendiği ve hastanın postoperatif bakım sürecine uyumu gibi faktörlere bağlıdır.
Meralgia parestetika, uyluğun dış kısmında hissedilen yüzeyel ağrı, uyuşma, yanma ve karıncalanma ile karakterize, tamamen duyusal bir sinir sıkışması hastalığıdır. Bu durum, n. cutaneus femoris lateralis adı verilen ve bel bölgesinden çıkarak kasık hizasından uyluğa geçen duyu sinirinin, genellikle inguinal (kasık) bölgede sıkışması sonucu gelişir. Sinir, bu bölgede özellikle dar giysiler, kemer baskısı, aşırı kilo veya gebelik gibi nedenlerle sıkışabilir.
Hastalar genellikle uyluğun dış-yüzeysel kısmında aniden ortaya çıkan bir yanma, uyuşma, karıncalanma ya da iğnelenme hissinden yakınır. Bu şikayetler zamanla kalıcı hale gelebilir ve özellikle ayakta uzun süre kalma, yürüme ya da oturma ile artış gösterir. Bazen bu duyu bozukluğu hafif ağrı ile birlikte olabilir, ancak motor bir tutulum yani kas gücünde kayıp izlenmez. Bu, durumu diğer sinir hastalıklarından ayıran önemli bir özelliktir.
Tanısı nasıl konulur?
Tanı, genellikle hastanın öyküsü ve tipik klinik bulgularla konur. Muayenede motor kayıp ya da refleks değişikliği saptanmaz. Sadece sinirin uylukta dağıldığı bölgede hissizlik veya ağrılı duyarlılık bulunur. EMG (elektromiyografi) testi, şüpheli ya da atipik olgularda sinir iletimini değerlendirmek amacıyla kullanılabilir. Bazı durumlarda manyetik rezonans görüntüleme (MR) ile diğer bel kaynaklı problemler dışlanabilir.
Tedavi, çoğu zaman konservatif yöntemlerle yani cerrahi dışı yaklaşımlarla başarılı şekilde yürütülür. Öncelikli olarak siniri sıkıştıran dış faktörlerin ortadan kaldırılması gerekir. Dar pantolonlar, korse veya kemer gibi baskı yapan giysiler bırakılmalı, varsa kilo fazlalığı azaltılmalıdır. Günlük aktivitelerde sinire bası yapabilecek duruşlardan kaçınılmalıdır. İlaç tedavisinde sinir kaynaklı ağrılara yönelik kullanılan gabapentin, pregabalin veya düşük doz amitriptilin gibi ajanlar hastaların şikayetlerini hafifletebilir. Ayrıca non-steroid antiinflamatuar ilaçlarla (NSAİİ) destek tedavi verilebilir.
Fizik tedavi uygulamaları, özellikle sinirin geçtiği bölgedeki kas gerginliğini azaltmaya yönelik esneme ve gevşeme egzersizleriyle fayda sağlar. Şikayetlerin dirençli olduğu durumlarda lokal sinir bloğu (lokal anestezik ve steroid enjeksiyonu) yapılabilir. Nadir olarak, semptomların uzun süreli ve tedaviye yanıtsız olduğu olgularda cerrahi müdahale (sinirin gevşetilmesi ya da serbestleştirilmesi) gündeme gelebilir.
Korunma, meralgia parestetikanın tekrarını önlemede önemlidir. Sıkı giyinmekten kaçınmak, düzenli egzersizle karın içi basıncını artıracak durumlardan uzak durmak, sağlıklı kiloyu korumak ve uzun süreli ayakta kalma ya da oturma pozisyonlarından kaçınmak koruyucu önlemler arasında yer alır. Erken tanı konulup, uygun yaşam tarzı değişiklikleri yapılırsa, çoğu hastada semptomlar tamamen gerileyebilir ve cerrahiye ihtiyaç duyulmadan iyileşme sağlanabilir.
Bu yöntem, sinirin geçtiği bölgelerdeki baskının ortadan kaldırılmasını amaçlar. En sık kasık bölgesinde sıkıştığı izlenir. Sinir çevresindeki bağ dokusu, fasyal bantlar veya fibrotik yapılar dikkatlice temizlenir. Sinirin üzerindeki basınç ortadan kaldırılır ve kanlanmasını artırılarak sinir iletimi iyileştirilir. Yapılan araştırmalara göre bu yöntemle hastaların yaklaşık %63’ünde tam ağrı kontrolü sağlanmıştır .
2. Nörektomi (Sinirin Kesilmesi ve Uçlarının Geriye Alınması)
Konservatif ve dekompresif cerrahiye yanıt alınamayan, ileri düzeyde ağrısı olan hastalarda uygulanan bir yöntemdir. Lateral femoral kutanöz sinir belirlenir ve sinirin distal bölgesi cerrahi olarak kesilir. Ağrının kesin olarak ortadan kaldırılması hedeflenir. Yapılan araştırmalara göre bu yöntemle hastaların yaklaşık %85’inde tam ağrı kontrolü sağlanmıştır. Bu cerrahi girişim sonrasında duyusal iletim tamamen kesileceği için uyluk dış yan yüzünde hissiszlik gelişecektir. Ancak herhangi bir hareket kaybı olmayacaktır.
Ameliyat Sonrası Süreç
Ameliyat genellikle kısa sürer ve çoğu hasta aynı gün veya bir gün sonra evine dönebilir. Ameliyat sonrası ilk birkaç gün ödem ve geçici ağrı olabilir. Dikişler genellikle 15-20 gün içinde alınır. Tam iyileşme birkaç hafta sürebilir. Operasyon sonrası erken dönemde yavaş tempolu, kısa süreli yürüyüşler yapılması tavsiye edilir. Uzun süre oturmak, ağır kaldırmak ve öne eğilmekten kaçınılması önerilir. Operasyondan yaklaşık 1 ay sonra geç dönemde uyluk ve kalça kaslarına yönelik germe ve kuvvetlendirme hareketleri, kalça stabilitesini artıran denge ve koordinasyon egzersizleri fizyoterapist eşliğinde yapılmalıdır. Cerrahi sonrası 6. haftadan itibaren genellikle tam fonksiyonel iyileşme gözlenir; ancak bu süre kişiye göre değişebilir.
Diyabetik ayak, uzun süreli diyabet hastalığına bağlı olarak gelişen, ayak dokularını etkileyen ve tedavi edilmediğinde ciddi sonuçlara yol açabilen önemli bir sağlık sorunudur. Sinir hasarı (nöropati), damar tıkanıklığı (iskemi) ve bağışıklık sisteminin zayıflaması gibi mekanizmalar sonucunda ortaya çıkan bu tablo, enfeksiyonlara zemin hazırlar ve ilerleyici doku kayıplarına neden olabilir. Diyabetik ayak ülserleri, dünya genelinde diyabete bağlı hastane yatışlarının ve amputasyonların başlıca nedenidir.
Diyabetik Ayak Neden Olur? (Diyabetik Ayak Etiyolojisi)
Diyabetik ayağın en önemli nedeni, uzun süreli yüksek kan şekeri düzeylerinin vücut sistemleri üzerinde yarattığı yıkıcı etkidir. Özellikle sinirlerde meydana gelen hasar (periferik nöropati) ve küçük-damar hastalığı (mikroanjiyopati), ayakta duyu kaybı ve dolaşım bozukluğuna neden olur. Bu durum, küçük travmaların hissedilememesine, iyileşemeyen yaralara ve enfeksiyonlara zemin hazırlar. Yanlış ayakkabı seçimi, ayakta deformiteler, nasır oluşumu ve kötü hijyen gibi faktörler de diyabetik ayak yaralarının ortaya çıkışını kolaylaştırır.
Diyabetik Ayak Nasıl Gelişir? (Diyabetik Ayakta Patofizyolojik Süreç)
Diyabetik ayakta üç temel mekanizma etkilidir: sinir hasarı (nöropati), kan dolaşımında azalma (iskemi) ve enfeksiyon. Nöropati nedeniyle ayakta oluşan travmalar hissedilmez, bu durum tedavi edilmemiş yaralara neden olur. İskemi iyileşmeyi geciktirirken, bağışıklık sistemi zayıflayan diyabetik bireylerde enfeksiyon kolayca yayılır. Zamanla cilt bütünlüğü bozulur, ülserler açılır ve dokular enfekte olabilir. En ileri aşamalarda ayakta kangren ve amputasyon riski ortaya çıkar.
Belirtileri nelerdir?
Diyabetik ayağın belirtileri genellikle yavaş ilerler ve başlangıçta hastalar tarafından fark edilmeyebilir. En yaygın belirtilerden biri, ayakta hissedilen uyuşma ya da karıncalanmadır. Bu durum, diyabetin sinirler üzerindeki olumsuz etkisi sonucunda gelişen periferik nöropatiye bağlıdır. Uyuşma genellikle ayak parmaklarında başlar ve zamanla ayağın tamamına yayılabilir. Aynı şekilde, yanma ya da batma hissi de sık karşılaşılan yakınmalar arasındadır. Bu hisler geceleri artabilir ve hastanın uyku düzenini bozacak düzeye ulaşabilir. Duyusal kayıp ilerledikçe, hasta ağrıyı hissetmemeye başlar. Bu durum, ayakta oluşan küçük yaraların ya da basıya bağlı zedelenmelerin fark edilmemesine yol açar.
Dolaşım bozukluğuna bağlı olarak ayakta soğukluk hissi, ciltte solukluk ya da morarma gibi renk değişiklikleri de görülebilir. Kan akışının azalması nedeniyle cilt beslenemez ve bu da iyileşmeyen yaraların ortaya çıkmasına neden olur. Zamanla ayakta yara oluşabilir; bu yaralar genellikle topuk, ayak tabanı ya da parmak uçlarında gelişir. Yaranın kenarlarında ölü doku, akıntı veya kötü koku gibi enfeksiyon bulguları görülebilir. Ayakta şekil bozuklukları, nasır oluşumu ya da basınç noktalarında ciltte kalınlaşma gibi yapısal değişiklikler de diyabetik ayağın belirtileri arasında yer alır. İlerlemiş olgularda kemik dokuya kadar ulaşan enfeksiyonlar, şiddetli ağrı ve ateş gibi sistemik belirtiler tabloya eklenebilir.
Diyabetik ayak, bu belirtiler ortaya çıktığında çoğu zaman ilerlemiş olur. Bu nedenle belirtiler hafif düzeydeyken bile dikkatli olmak, düzenli ayak muayeneleri yapmak ve herhangi bir anormallik durumunda tıbbi yardım almak son derece önemlidir.
Tanı nasıl konulur?
Diyabetik ayak tanısı, hastanın öyküsü, klinik bulguları ve yapılan fiziksel muayene ile konulur. Tanı süreci genellikle hastanın şikayetleri ile başlar. Diyabet hastalarında ayakta ağrı, uyuşma, karıncalanma, yanma hissi, yara oluşumu ya da mevcut yaraların geç iyileşmesi gibi yakınmalar dikkat çeker. Bu belirtiler, hem sinir sistemi (nöropati) hem de damar sistemi (iskemi) ile ilgili olabileceğinden, tanı koyarken bu iki sistem ayrıntılı şekilde değerlendirilir.
Fizik muayene sırasında, ayak derisinde kuruluk, renk değişiklikleri, nasır oluşumu, yara veya ülser varlığı gözlemlenir. Ayakta şekil bozukluğu olup olmadığı kontrol edilir. Dolaşım durumu, ayak atardamarlarının elle hissedilmesiyle (nabız muayenesi) ve gerektiğinde doppler ultrasonografi ile değerlendirilir. Nöropatik tutulum açısından ise duyusal kaybın olup olmadığı test edilir. Bunun için genellikle 10 gramlık monofilament testi, titreşim duyusunu ölçen diyapazon testi ve sıcak-soğuk duyusu değerlendirilir. Refleksler de göz önünde bulundurularak sinir sistemi etkilenimi araştırılır.
Gerekli durumlarda laboratuvar testleri de tanıya yardımcı olur. Kan şekeri seviyeleri, HbA1c değeri, enfeksiyon varlığını gösteren kan değerleri (lökosit sayısı, CRP gibi) incelenir. Eğer ayakta enfekte yara varsa veya kemik enfeksiyonundan şüpheleniliyorsa, radyolojik görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Direkt grafiler, manyetik rezonans görüntüleme (MR) veya bilgisayarlı tomografi (BT) gibi tetkikler bu amaçla kullanılır.
Diyabetik ayak lezyonları bazen çeşitli sınıflama sistemleriyle evrelendirilir. Bunlar arasında en yaygın kullanılanlar Wagner, PEDIS ve Texas sınıflamalarıdır. Bu sınıflamalar, yaranın derinliği, enfeksiyon varlığı, iskemi derecesi gibi faktörleri göz önünde bulundurarak klinik tabloyu netleştirir ve tedavi planının oluşturulmasına yardımcı olur.
Sonuç olarak, diyabetik ayak tanısı kapsamlı bir klinik değerlendirme ile konulur. Erken tanı, ciddi komplikasyonların, özellikle enfeksiyon ve ampütasyonun önlenmesi açısından son derece önemlidir. Bu nedenle diyabet hastalarının ayak sağlığı düzenli aralıklarla kontrol edilmeli ve riskli bireyler erken dönemde tanımlanmalıdır.
Tedavi yöntemleri nelerdir?
Diyabetik ayak tedavisi, hastanın kliniğine, yaranın derecesine ve altta yatan problemin türüne (nöropatik, iskemik ya da infekte) göre planlanır ve genellikle multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Temel amaç, yaranın iyileştirilmesi, enfeksiyonun kontrol altına alınması, dolaşımın sağlanması ve ayak bütünlüğünün korunarak ampütasyonun önlenmesidir.
Tedavinin ilk adımı, enfeksiyonun olup olmadığının belirlenmesidir. Enfekte yaralarda, uygun kültür sonuçlarına göre seçilmiş sistemik antibiyotik tedavisi başlanır. Yüzeyel enfeksiyonlarda topikal antibiyotikler yeterli olabilirken, derin dokuya veya kemiğe ilerlemiş olgularda intravenöz antibiyotik tedavisi gerekebilir. Enfekte ve nekrotik dokuların temizlenmesi için debridman işlemi uygulanır. Bu işlem, yaranın temizlenmesini sağlar ve iyileşme sürecini hızlandırır.
Yara bakımı tedavinin en kritik aşamalarından biridir. Yara yüzeyine göre seçilen uygun pansuman malzemeleri ile düzenli bakım yapılır. Nem dengesinin korunması, enfeksiyon riskinin azaltılması ve iyileşmeyi destekleyici ürünlerin kullanımı bu süreçte önemlidir. Aynı zamanda, yaranın üzerine sürekli bası oluşması iyileşmeyi engellediğinden, basınç azaltıcı cihazlar ya da özel ayakkabılar kullanılır. Bu yöntem “off-loading” olarak adlandırılır ve özellikle plantar bölgede yer alan ülserlerde büyük önem taşır.
Diyabetik ayakta dolaşım bozukluğu saptandığında, vasküler cerrahi ya da girişimsel radyoloji tarafından yapılacak damar açıcı işlemler gündeme gelir. Periferik arter hastalığına bağlı kan akımının azalması söz konusuysa, balon anjiyoplasti veya bypass cerrahisi gibi yöntemlerle kan dolaşımı artırılabilir. Dolaşım yeterince sağlanmadan yara iyileşmesi mümkün değildir, bu nedenle bu durumun erken dönemde saptanması tedavi sürecinin başarısı açısından kritiktir.
Diyabetik ayak tedavisinde ayrıca metabolik kontrol büyük önem taşır. Kan şekeri düzeylerinin düzenli takip edilmesi ve hedef aralıkta tutulması gerekir. Yüksek kan şekeri, hem bağışıklık sistemini baskılar hem de yara iyileşmesini geciktirir. Bu nedenle hastanın diyabet tedavisi, beslenmesi ve yaşam tarzı da gözden geçirilerek yeniden düzenlenir.
İlerlemiş ya da tedaviye yanıt vermeyen olgularda, özellikle derin enfeksiyon ya da nekroz varsa, cerrahi girişim gerekebilir. Bu girişimler arasında parmak amputasyonu, kısmî ayak amputasyonları veya nadiren daha yüksek seviyede ampütasyonlar yer alabilir. Ancak bu, genellikle son çare olarak değerlendirilir.
Diyabetik ayak tedavisinin başarılı olabilmesi için, tedavi sürecinin sadece mevcut yaranın iyileştirilmesine değil, aynı zamanda tekrar oluşumun engellenmesine de odaklanması gerekir. Bu amaçla hastaya ayak bakımı eğitimi verilir, uygun ayakkabı kullanımı sağlanır ve düzenli kontrollerle riskli durumların erken fark edilmesi hedeflenir.
Diyabetik ayakta tıkalı damar açılır mı?
Anjiyoplasti, diyabetik ayakta dolaşım bozukluğuna bağlı yara iyileşmesinin geciktiği ya da durduğu durumlarda uygulanan, damarları açmaya yönelik girişimsel bir tedavi yöntemidir. Diyabet, özellikle alt ekstremite damarlarında (özellikle bacak ve ayak damarlarında) tıkanıklığa yol açarak dokulara yeterli oksijen ve besin gitmesini engeller. Bu durum “iskemik diyabetik ayak” olarak tanımlanır ve yara iyileşmesini ciddi şekilde bozar.
Anjiyoplasti işleminde, daralmış ya da tıkanmış damar bölgesine kateter yoluyla ulaşılarak bir balon yardımıyla damar genişletilir. Bazı durumlarda balonla birlikte stent de yerleştirilerek damar açıklığının uzun süre korunması sağlanır. İşlem genellikle kasık ya da diz arkası gibi bölgelerden girilerek yapılır ve lokal anestezi altında gerçekleştirilir.
Diyabetik ayak hastalarında anjiyoplastinin amacı, ayak bölgesine kan akımını artırarak yaranın iyileşmesini mümkün kılmak ve ampütasyon riskini azaltmaktır. Başarı oranı, damarın durumu ve hastalığın yaygınlığına göre değişmekle birlikte, uygun hastalarda oldukça etkili bir tedavi seçeneğidir. Anjiyoplasti sonrasında yara bakımı ve kan şekeri kontrolü ile birlikte multidisipliner takip, tedavinin başarısını belirleyen temel unsurlardır.
Cerrahi müdahale
Diyabetik ayakta enfeksiyonun yayılması, nekroz (doku ölümü) oluşması veya damar tıkanıklığına bağlı doku canlılığının kaybı durumlarında gündeme gelir. Müdahale küçük cerrahi temizleme işlemleri (debridman) olabileceği gibi, parmak, ayak ya da bacak seviyesinde ampütasyon da gerekebilir. Amaç, enfeksiyonun yayılmasını önlemek ve hastanın yaşamını korumaktır. Cerrahi öncesi dolaşım ve enfeksiyon durumu dikkatle değerlendirilir.
Diyabetik Ayaktan Korunma yöntemleri arasında en önemlisi kan şekeri kontrolünün sağlanmasıdır. Bunun dışında, hastalar ayaklarını her gün kontrol etmeli, küçük kesik ve yaralanmalarda bile hemen sağlık kuruluşuna başvurmalıdır. Uygun, ortopedik ayakkabılar tercih edilmeli, çıplak ayakla gezilmemeli ve düzenli ayak bakımı yapılmalıdır. Ayrıca sigaradan uzak durmak ve düzenli doktor kontrolü de korunmada büyük rol oynar.
Parmakların içeriye bükülmesini sağlayan kaslara fleksor kaslar denir. Önkolda mevcut kaslardan çıkan kordona benzeyen tendon denen yapılar ile parmak kemiklerine bağlanırlar. Fleksor kaslar dirsek veya önkoldan başlar ve kolun orta kısımlarında tendonlara dönüşerek parmak uçlarına kadar uzanırlar. Parmaklarda fleksor tendonlar pulley adı verilen tüneller içinden geçerler. Pulleyler tendonun üzerinde tüneller oluşturarak kemikten uzaklaşmasını engellerler ve eklemlerin daha aktif çalışmasını sağlarlar.
Önkol, el bileği, el ve parmaklarda oluşan derin kesiler sonrası fleksor tendon yaralanmaları oluşabilir. Fleksor tendonlar anatomik olarak elde damar sinir yapıları ile çok yakın seyreder. Bu nedenle elin iç yüzünde oluşan yaralanmalarda fleksör tendonlar ile birlikte damar, sinir yapıların yaralanması sıktır. Tendon yaralanması oluştuğunda tendon uçları birbirinden kasların çekmesi nedeni ile uzaklaşır. Kesi bölgesinde tendon uçları hemen bulunamayabilir. Fleksor tendon kesisi oluştuğunda hasta parmağını bükemez. Eğer tendon tam kesik değil ise parmağın bükülmesi hasta tarafından sağlanabilir. Bu durumda genellikle ağrı olur. Tam olmayan tendon kesileri tedavi edilmez ise ileride tendon kesik bölgeden kopabilir.
Tendon yaralanması olduğu nasıl anlaşılır?
Fleksör tendon kesildiği zaman, parmağın fleksiyonu yani bükülme fonksiyonu bozulacaktır. Hastanın el röntgeni çekilir, avülsiyon fraktürleri araştırılır. Yapılan el hareketleri muayenesi yaralanma bölgesine göre değişir. Eklemlerde aktif ve pasif bükülme hareketleri incelenir. Travma bölgesinde ağrı ve ödem izlenebilir. Direkt grafıler, manyetik rezonans inceleme veya ultrason kapalı zon 1 yaralanmalarında (Jersey parmağı) tendonun tespitine yardımcı olabilir. Herhangi bir bölgede yaralanma/kesi varsa, sinir ve damarsal yapıların yaralanıp yaralanmadığı araştırılmalıdır. Dirence karşı yapılan fleksiyonda ağrı olması kısmi yaralanmaları akla getirmelidir. Operasyon sırasında tendon hasarı çapının %60’ından fazlaysa, tendonun onarımı yapılmalıdır. Eğer tendonun çapının %60’ından azsa, pulleylere takılmayı önlemek için serbest kenarlar debride edilmelidir.Elin fleksör tendon yaralanmalarını sınıflandırırken, genellikle “Leddy Tipi” adı verilen bir sınıflama sistemi kullanılmaktadır. Bu sınıflama, tendon yaralanmasının ciddiyetini ve tedavi gereksinimlerini belirlemede yardımcı olur. Leddy sınıflaması, genellikle beş farklı tipten oluşur
Leddy Tipi Fleksör Tendon Yaralanma Sınıflaması
Leddy Tipi
Yaralanma Tanımı
Tedavi Yöntemi
Tip I
Kapsamlı olmayan yaralanma: Tendonun yalnızca ince bir kısmı kesilmiştir. Tendon bütünüyle kopmamıştır.
Konservatif tedavi, uygun fiziksel terapi
Tip II
Kısmi kesilme: Tendonun bir kısmı kesilmiş fakat tamamen kopmamıştır. Tendonun bir kısmı hala işlevsel.
Cerrahi onarım gerekebilir.
Tip III
Tam kopma: Tendonun tamamı kesilmiştir ve uçları ayrılmıştır.
Cerrahi onarım gereklidir.
Tip IV
Avuç içi veya parmak ucu yaralanması: Özellikle avuç içindeki ya da parmak uçlarındaki tendonlar etkilenmiş.
Cerrahi müdahale gereklidir, bazen ileri tedavi gerektirir.
Tip V
Komplike yaralanma: Tendon dışında sinir veya damar yaralanması da görülür.
Hem tendon onarımı hem de sinir-damar onarımı gerektirir.
Fleksör tendon yaralanması tedavisi nasıl yapılır?
Tedavi tendon uçlarının bulunup Modifiye Kessler, Bunnel, Pulver Taft gibi dikiş yöntemleri ile dikilmesidir. Dikişlerin gerginliğinin doğru bir şekilde ayarlanması tendonun hareket kabiliyetini korumak için önemlidir. Eğer hasarlı tendon uç uca onarıma uygun değilse tendon greftleri ve tendon transferleri gerekebilir.
Avulsiyon fraktürü mevcut ise K-telleri ile ekstansör pinleme yapılır. Cilt dikişleri atıldıktan sonra pansuman, ardından bileği ve parmakları içerecek şekilde atelleme yapılır. Erken mobilizasyon, mümkün olan en kısa sürede parmakların hareket ettirilmesi ve fizik tedavi ameliyat sonrası süreçte oldukça önemlidir. El ve parmaklar kontrollü bir şekilde hareket ettirilmeye erken postoperatif dönemde başlanır.
Cerrahi olarak tendon uçları karşı karşıya getirilmez ise iyileşme sağlanamaz. Tendon kesileri tamir edilmesi gecikir ise tendonun bağlı olduğu kasın çekmesine bağlı tendonun boyu kısalır ve tendonların karşı karşıya getirilmesi mümkün olmayabilir. Parmaklarda tendonların içinden geçtiği pulley denilen tünellerin korunması tendonların iyileşme sonrası işlevlerini yerine getirebilmesi için çok önemlidir. Tendona çok yakın olan damar sinir yapılarının mutlaka ameliyat sırasında mikro cerrahi yöntemler ile tamir edilmesi gerekir. Yapılan cerrahi müdahele sonrası dikilen yapılarınn korunması amacı ile 3-4 hafta atelleme yapılır. Alçı çıkarıldıktan sonra hareketlerin hemen sağlanması mümkün olmaz. Tendon iyileşmesi sırasında etraf dokulara yapışıklıklar meydana gelir. Alçılı halde iken erken fizik tedavi başlanabilir veya alçı sonrası fizik tedavi verilmelidir. Fleksör tendon yaralanmaları sonrası genellikle profesyonel fizik tedavi yardımı almak gereklidir. Eğer fizik tedaviye rağmen hareketlerin sağlanması yetersiz kalır ise tendonun etrafındaki yapışıklılar açılarak tekrar hemen fizik tedaviye başlanmalıdır. Erken dönemde fizik tedaviye başlanılması önemlidir. Eğer zamanında fizik tedaviye başlanılmaz ise hareketlerin sonradan kazanılması güçtür
Kronik tendon hastalıkları ve tendon onarımı sonrası görülen komplikasyonlar nelerdir?
Tendon Rüptürü: Onarım sonrası hasta uyumsuzluğu ve ilgili elin agresif kullanılması sebebiyle tendonun tekrardan kopması durumudur. Travma, yaşlılık veya enfeksiyon gibi sebeplerden ötürü de gerçekleşebilir. Tendon hareket fonksiyonları muayene edilerek ve Mr çekilerek tanı konur. Tendonda hareket kısıtlılığı, ilgili bölgede ağrı ve hassasiyet olabilir. Rüptüre olan tendon hemen eksplore edilerek tekrardan onarım yapılır. Erken tedavi edilmezse tendon primer olarak onarılamayabilir, greft veya tendon transferi gibi ileri operasyonlar gerekebilir.
Tendon Yapışıklıkları: En iyi yapılan ameliyat ve rehabilitasyon sonrası dahi tendon yapışıklıkları gelişebilmektedir. Tendonlar çevre dokulara yapışır ve parmaktaki hareketler farklı derecelerde kısıtlanır. Onarım sonrası hareketin kısıtlandığı ve eklem hareket açıklığının arttırılamadığı 3. Aydan itibaren tenoliz (tendon serbestleştirme) operasyonu yapılmalıdır.
Kronik tendon hastalıklarında tedavi
Tendon Greftleri: Primer tendon onarımı yapılamayan, defekt varlığı olan durumlarda, pasif eklem hareketi mevcut ise tendon grefti ile onarım yapılabilmektedir. Donör alan olarak Palmaris Longus ve Plantaris Longus başta olmak üzere, hareket fonksiyonuna katkıda bulunmayan tendonlardan greft alınmaktadır. HUNTER isimli tendon cerrahisin sırasında; elde tendon yaralanması olan bireylerde fleksör ve ekstansör tendonların rekonstrüksiyonu için iki aşamalı ameliyatın ilk aşamasında kullanılan geçici implant, genellikletendon aralayıcı veyageçici tendon implantıolarak adlandırılır. İkinci aşama yeterli iyileşme süresinin ardından gerçekleştirilir. Bu aşamada, geçici implant çıkarılır ve tendon onarımı veya grefti yapılır. Tendon uçları dikilir veya tendon grefti kullanılarak onarım yapılır. İkinci seans ilk seanstan yaklaşık 4-6 hafta sonra yapılır.
Tendon transferleri:
Tendon rüptürleri, doğuştan tendon eksiklikleri ve kasları innerve eden sinirlerin felç olması nedeniyle yapılmaktadır. Donör olarak genelde Flexor Digitorum Superficialis (FDS), Flexor Carpi Radialis (FCR), Palmaris Longus tendonları kullanılabilmektedir. El hareketlerinin geri kazandırılması ve günlük aktivitelerin kolaylaştırılması için cerrahiye ek olarak fizik tedavi ve rehabilitasyon önemlidir.
Amniyotik Bant Sendromu anne rahmini oluşturan yumuşak dokunun fetüs etrafına dolanmasıdır. Bu bantlar üst ve alt ekstremiteler gibi vücut bölümlerine kan geçişini engelleyerek konjenital anomalilere neden olmaktadır. Bu durum bazı vücut bölümlerinin dolaşımını bozarak ampute olmasına yol açabilmektedir. Elde en sık etkilenen parmaklar orta ve serçe parmaklarıdır. Hayati organlara kan geçişinin olmaması fetüsün ölümüne yol açabilmektedir. Yaklaşık 15 bin doğumda bir görülmektedir. Kızlar ve erkekler eşit derecede etkilenmektedir.
Amniyotik bant sendromu sebebi nedir?
Rahimde amnion kesesinin erken dönemde yırtılması nedeniyle amniyotik bantlar oluştuğu düşünülmektedir. Bu bantlar fetüse yapışarak konstriktif halkalar oluşturur, vasküler yetmezlik ve uzuv amputasyonlarına neden olabilmektedir. Konstriktif halkalar oluşmadan dahi amniyotik bandın fetüse yapışıklıkları tek başına malformasyonlara sebep olabilmektedir. Hamilelik döneminde sigara ve madde kullanımı ve Ehler Danlos Sendromu bu konjenital anomali için risk faktörlerindendir. Genetik bir faktörün rol oynamadığı düşünülmektedir.
Amniyotik bant sendromu tanısı nasıl konulur?
Tanı anne karnında iken fetal USG ile veya doğumdan sonra yapılan fizik tedavide konstriksiyon bantları ve MRI görüntülemeleri ile konabilmektedir. Fetal Usg sırasında ekstremiteler etrafındaki bantlar 12. Haftada görülebilmektedir. Fetal usg sonrası preoperatif planlama için fetal MRI görüntülemesi de yapılabilmektedir. Ekstremitelerde anomali veya tam eksiklik, nadir de olsa iç organ hasarları, nöral ve omurilik defektleri ve kraniyofasyal anomaliler görülür.
Amniyotik bant sendromu sınıflaması nasıl yapılır?
Hafif, orta ve ağır derecede olmak üzere üç gruba ayrılır.
Hafif: Sadece cilt ve bir miktar subkutan yağ doku içerir, distal lenfödem olmaz. Orta: Lenfatik kanallar tıkalı fakat vasküler sistemde herhangi bir deformasyon yoktur. Ağır: Konstriksiyon halkası distalindeki kan dolaşımı azalır ve ekstremite kaybına yol açar. Intrauterin uzuv amputasyonu genelde gestasyonun 14-20. Haftalarında gerçekleşmektedir. En ağır formuna anensefali eşlik edebilmektedir.
Ekstremite malformasyonları Patterson tarafından 5’e ayrılmıştır.
Club Feet
Fasyal Yarıklar
Yarık Damak ve Dudak
Abdomen Duvarı Defektleri
Aplasia Cutis
Ne zaman tedavi edilir?
Tedavi zamanını konstriksiyon bandının derecesi belirler.
Ağır derecede olan konstriksiyon halkaları doğumdan hemen sonra opere edilmelidir. İskemi, sinir içermesi, ağır ve orta konjesyon görülmesi durumunda doğumdan saatler ve günler sonra operasyon önerilmektedir. Intrauterin uzuv amputasyonu durumunda rekonstrüksiyon 6-12. Aylarda yapılabilmektedir.
Orta derecede olan konstriksiyon halkaları mevcut ise, hastanın anestezi almasında problem yok ise yapıların gelişip büyüdüğü 6-9. Aylarda opere edilmesi önerilmektedir. Konstriksiyon bantlarına akrosindaktili (2 parmak arasında en uç kısım yumuşak dokuda yapışılık) eşlik ediyorsa 3-6. Aylarda operasyon önerilmektedir.
Hafif derecede olan konstriksiyon halkaları hasta okul çağına gelmeden estetik, sosyal ve psikolojik problemleri önlemek adına 3-4 yaşlarının öncesinde opere edilmelidir.
Tedavide amaç nedir?
Dolaşımı bozulan ve kaybedilme riskli olan ekstremitenin kurtulması
Lenfödem dekompresyonu
Fonksiyonel açıdan optimize bir uzuv sağlamak
Estetik ve kozmetik açıdan kabul edilebilir görünüm elde etmek
Eşlik eden akrosindaktili gibi diğer konjenital deformitelerin cerrahi olarak düzeltilmesi
Bantların konstriksyionu sonrası ampute olan ekstremitelerin rekonstrüksiyonu
Nasıl tedavi edilir?
Hafif formda, ekstremiteyi saran halka, konstriksiyon bandı çıkarılır. Bandın çıkarılması bazı hastalarda aşamalı olarak birden fazla sayıda operasyon ile yapılabilmektedir. Aynı zamanda aşamalı operasyonların ödem, konjesyon ve venöz yetmezlik gibi komplikasyonları da azalttığı düşünülmektedir.
Orta ve Ağır formlarda sirkumferensiyal Z plasti, yağ flepleri gibi çeşitli flepler uygulanabilir. Lenfödem mevcut ise dekompresyon yapılarak sıvı boşaltılır. Orta ve ağır formlarda damarlar ve lenfatikler lenfödem durumunu önlemek ve azaltmak için diseksiyon sırasında mutlaka korunur, insizyonlar bu yapıların lokalizasyonuna göre yapılır. Damar ve sinir gereksinimi olan vakalarda greft hazırlanır ve bu yapıların rekonstrüksiyonu yapılır.
Akrosindaktili olan hastalarda parmaklar arasındaki yapışıklıklar açılır, gereğinde cilt greftleri de kullanılarak fonksiyonel parmaklar ve parmak aralığı oluşturulur.
Ameliyat sonrasında nelere dikkat edilmelidir?
Hastalar ameliyat sonrasında analjezi/antibiyotik tedavisi ve tarafımızca yapılan pansumanlar ile hastanede 1-2 gün kaldıktan sonra taburcu edilebilmektedir. Ameliyat sonrası ilk birkaç hafta sıkça yapılan kontroller sonrasında fizyoterapi önerilmektedir. Ampütasyon sonrası rekonstrüksiyon ameliyatı yapılacak ise hastanede kalma ve iyileşme süreci daha uzun olmaktadır.
Ekstansiyon eklem açılarında artma, yani gerilme olarak tanımlanır. Ekstensör kaslar üst ekstremitede dorsal yerleşimli, radyal sinir tarafından innerve edilen kaslardır. 12 adet ekstansör kas bulunmaktadır. İnce ve yassı olan el bileği ve parmaklar üzerindeki ekstensör tendonlar cilt altında yüzeysel olarak yerleşir ve bu nedenle yaralanmalara açık hale gelirler.
Ekstensör tendon yaralanmaları tanısı nasıl konur?
Ekstensor tendon kesildiğinde, hasta parmağını düzleştiremez. Eğer tendon tam olarak kesilmemişse, parmak bir miktar düzelme sağlasa da ağrı ile birlikte hareket kısıtlılığı devam edebilir. Ekstensor tendonların tam kesilmesi durumunda, yaralanan parmak tamamen bükülük halde kalabilir ve düzleştirilemez. Bu durumda erken müdahale oldukça önemlidir. Ekstansör tendon yaralanmaları genellikle sıkışma, burkulma, darbe alma veya kesici cisimler sonucu ortaya çıkar. Hastanın el röntgeni çekilir, avülsiyon fraktürleri araştırılır. Yapılan el hareketleri muayenesi yaralanma bölgesine göre değişir. Hastanın avuç içi düz bir masaya yerleştirilerek parmakları tek tek kaldırılır. Eklemlerde aktif ve pasif gerilme hareketleri incelenir. El bileğinin yukarı doğru kaldırılması istenir. Travma bölgesinde ağrı ve ödem izlenebilir.
Çekiç parmak deformitesi nedir?
Ekstansör mekanizmanın hasarlanması sonucu parmağın en uç ekleminden (Distal interfalangeal eklem-DIP) itibaren havaya kaldırılamaması durumudur. Kırık veya tendon kopması sonucu parmak ucunda aşağı doğru bükülme izlenir. Kemiğin tendon yapışma yerinden kırılması nedeniyle kemik kırığına bağlı olabilir veya eklem hizasındaki tendon bölümünde kesi veya kopma sonucu gelişebilir.
Çekiç parmak Doyle sınıflamasına göre 4 gruba ayrılır. Tip 1: Parmakta en uç eklemde kapalı yaralanmalar Tip 2: Parmakta en uç eklemde açık yaralanma Tip 3: Parmakta en uç eklem hizasında açık yaralanma, tendon ve cilt kaybı Tip 4a: Pasramğın en uç kemiğinde pediatrik büyüme plağında kırık Tip 4b: Erişkinde parmaktaki en uç eklem yüzeyinin %20-50’sini içeren kırık Tip 4c: Erişkinde parmaktaki en uç eklem yüzeyinin %50’den fazlasını içeren kırık
Kapalı yaralanmalar en az 6 hafta atelleme ile takip edilebilmektedir. Açık yaralanmalarda debridman, tendon ve kırık onarımı cerrahi olarak gerekmekte, operasyon sonrası yine 6 hafta atelleme ile desteklenmelidir.
Ekstansör tendon yaralanmaları tedavisi nasıl yapılır?
Operasyon lokal anestezi veya aksiller bölgesel anestezi (hastanın omuzdan uyuşturulması) altında yapılır. Bazı kesilerde tendon uçlarını bulmak amacıyla yara yeri genişletilebilir. Tendon uçları bulunur, uygun şekilde dikilir. Avulsiyon fraktürü mevcut ise K-telleri ile ekstansör pinleme yapılır. Cilt dikişleri atıldıktan sonra pansuman, ardından bileği ve parmakları içerecek şekilde atelleme yapılır. Erken mobilizasyon, mümkün olan en kısa sürede parmakların hareket ettirilmesi ve fizik tedavi ameliyat sonrası süreçte oldukça önemlidir.
Ekstansör tendon yaralanması doğru tedavi edilmezse ne olur?
Kuğu boynu deformitesi:
Proksimal interfalangeal eklemde (PIP) bükülme (fleksiyon) kaybı nedeniyle yumruk yapılamaz, PIP eklem geriminde anormal artış (hiperekstansiyonu), distal interfalangeal eklem (DIP) ve metakarpofalengeal eklem (MP) bükülmesi (fleksiyonu) ile karakterizedir. Kuğu boynu deformitesi; ekstansör tendon yaralanmaları, tedavi edilmemiş çekiç parmak sonrası, romatoid artrit, serebral palsi sebebiyle gelişmektedir. Tedavisi PIP eklem fleksiyonunu yeniden sağlamaktır, fleksiyonun sağlanamaması durumunda ise şekil bozukluğunu gidermek amacıyla artrodez (eklemin sabitlenmesi) operasyonu yapılmaktadır.
Düğme iliği deformitesi:
PIP eklemde bükülme (fleksiyonu), DIP ve MP eklemde gerilme (ekstansiyonu) ile karakterizedir. El fonksiyonlarında genellikle problem görülmez, hasta cisimleri kavrayabilir ve yumruk yapabilir, fakat kozmetik görüntü açısından tedavi edilmesi gerekmektedir. PIP eklem fleksiyonu her pozisyonda kısıtlı değilse atelleme ile takip edilmeli, görünümde maksimum düzeltmeyi elde etmek için en az 2-3 ay atellemeye devam edilmelidir. PIP eklem fleksiyonu tamamen kısıtlı ve eklemde katılık mevcut ise mutlaka serbestleme cerrahisi ve tendon rekonstrüksiyonu yapılmalıdır.
Tendon rüptürü:
Onarım sonrası hasta uyumsuzluğu ve ilgili elin agresif kullanılması sebebiyle tendonun tekrardan kopması durumudur. Tendon hareket fonksiyonları muayene edilerek ve MR çekilerek tanı konur. Rüptüre olan tendon hemen eksplore edilerek tekrardan onarım yapılır. Erken tedavi edilmezse tendon primer olarak onarılamayabilir, greft veya tendon transferi gibi ileri operasyonlar gerekebilir.
Tendon yapışıklıkları:
En iyi yapılan ameliyat ve rehabilitasyon sonrası dahi tendon yapışıklıkları gelişebilmektedir. Tendonlar çevre dokulara yapışır ve parmaktaki hareketler farklı derecelerde kısıtlanır. Ekstansör tendon yaralanmalarında gelişen yapışıklıklar, fleksör tendonlardakine oranla daha az görülmektedir. Onarım sonrası hareketin kısıtlandığı ve eklem hareket açıklığının arttırılamadığı 3. Aydan itibaren tenoliz (tendon serbestleme) operasyonu yapılmalıdır. Tenoliz operasyonu sonrası erken dönemde parmakların hareket ettirilmesi tedavinin başarılı olması için önemlidir.
Kronik tendon hastalıklarında tedavi
Tendon greftleri:
Primer tendon onarımı yapılamayan, defekt varlığı olan durumlarda, pasif eklem hareketi mevcut ise tendon grefti ile onarım yapılabilmektedir. Donör alan olarak Palmaris Longus ve Plantaris Longus başta olmak üzere, hareket fonksiyonuna katkıda bulunmayan tendonlardan greft alınmaktadır.
Tendon transferleri:
Radial sinir felci, distal radius kırığı ve romatoid artrite bağlı aşınma rüptürleri sebebiyle ekstansiyon hasarı meydana gelebilmektedir. Parmakların ve el bileğinin yukarı doğru kaldırılması fonksiyonunu sağlamak amacıyla tendon transferleri yapılmaktadır. Radial sinir felci durumunda; ekstansör tendonlara, fleksör tendonların ve Palmaris longus tendonunun transfer edilmesi ile ekstansiyon hasarı giderilebilmektedir.
Ön kol rotasyonu, ön kolun hareketini, özellikle de radius ve ulna kemiklerinin döndürülmesi hareketini ifade eder. Bu hareket, ön kolu vücuda paralel tutarak bileği döndürme hareketiyle gerçekleştirilir. Örneğin, avuç içi yukarıya ya da aşağıya çevrildiğinde ön kol rotasyonu olur. Bu hareket, elin tutuş yönünü değiştirme, yani pronasyon (avuç içi aşağıya) ve supinasyon (avuç içi yukarıya) pozisyonlarına geçişi içerir.Bu hareketler, proximale yakın bölgedeki proksimal radioulnar eklem (PRUJ) ve distale yakın bölgedeki distal radioulnar eklem (DRUJ) arasında gerçekleşen hareketlerle sağlanır. PRUJ ve DRUJ, fonksiyonel olarak ön kol rotasyonunu kolaylaştıran iki önemli eklem olarak bilinir.
Triangular fibrocartilage complex (TFCC), ön kol rotasyonu ve stabilizasyonunda önemli bir yapıdır. Bu yapı, üç boyutlu bir bağlantı sağlayarak radius ve ulna’yı birbirine bağlar ve yük iletimini sağlar. TFCC; ulnolunate bağları, ulnotriquetral bağları ve ulnar kolateral bağları içerir. Ayrıca, distal radioulnar bağları (DRUL), radius’un ulna başı üzerindeki hareketini stabilize eden derin ve yüzeysel çiftlerden oluşur. Derin bileşenlerin stabilizasyon özelliği daha güçlüdür ve pronasyon sırasında dorsal DRUL ve supinasyon sırasında palmar DRUL bağları gerilir.
Interosseous membran da radius ile ulna arasındaki hareketi stabilize eder. Bu zar, farklı bölümlerden oluşur: distal, orta ve proksimal kısımlar. Bu yapı, radius ve ulna arasındaki hareketi sınırlayan bir mekanizma olarak çalışır ve yük taşıma sırasında önemli bir rol oynar.
DRUJ (Distal Radial Ulnar Eklem) stabilitesi, sigmoid çentik (sigmoid notch) kemik konturunun derinliği ve şekli ile doğrudan ilişkili değildir. Sigmoid çentik, sığ ve konkav bir yapıya sahiptir ve bu, DRUJ’un stabilitesinde çok önemli bir rol oynamaz. Bunun yerine, eklemin stabilitesini esas olarak ligamentöz yapılar, özellikle TFCC (Triangular Fibrocartilage Complex) kompleksinin bağ dokusu yapıları, interosseöz zar (membran) ve ECU (Extensor Carpi Ulnaris) tendonunun kapsül altındaki yapısı belirler.
Özellikle, ön kol supinasyon (avuç yukarıya bakacak şekilde) pozisyonunda ECU tendonu, ulna başının üzerinde yer alır ve dinamik bir stabilizatör olarak görev yapar. ECU tendonunun bu rolü, DRUJ’un hareketlerine karşı dinamik bir stabilite sağlamak için kritik bir öneme sahiptir. Tendonun yaptığı bu etki, eklemdeki hareketi sınırlamak ve ulna ile radius arasındaki etkileşimi dengelemek için gereklidir.
Bunun yanı sıra, pronator quadratus kası, DRUJ’un transvers stabilitesini sağlamak için önemli bir başka yapıdadır. Bu kas, özellikle elin ve bileğin hareketleri sırasında eklemdeki stabiliteyi destekler. Pronator quadratus, ulna ile radius arasındaki mesafeyi koruyarak ve bu iki kemik arasındaki açıyı düzenleyerek eklemi stabil tutar. Bu yapılar, DRUJ’un sağlıklı fonksiyon göstermesini sağlayan mekanizmaların bir parçası olup, eklemdeki dengeleri ve hareket kabiliyetini büyük ölçüde etkiler.
Dolayısıyla, DRUJ’un stabilitesi, yalnızca kemik yapılarla değil, aynı zamanda bu yapıları destekleyen ligamentöz ve kas yapılarının etkileşimiyle de doğrudan ilişkilidir.
Önkol rotasyon problemlerinin sebebi nelerdir?
1. Monteggia ve Galeazzi kırıkları
Monteggia ve Galeazzi kırıkları, ön kolun hem radius hem de ulna kemiklerinde meydana gelen ve çoğunlukla ciddi travmalara bağlı kırık-çıkıklardır. Bu kırıklar, ön kol rotasyonunun bozulmasına yol açabilir:
Monteggia Kırığı: Bu kırık, ulna’da kırılma ve radius başının çıkığı ile karakterizedir. Ulna kırıldığında, radius başı yerinden çıkabilir ve bu durum rotasyonel hareketi engelleyebilir. Eğer bu tür bir kırık doğru şekilde tedavi edilmezse, kırılan kemikler yanlış hizalanabilir ve eklemde rotasyonel deformite gelişebilir.
Galeazzi Kırığı: Bu kırık ise radiusun kırılması ve ulna başının çıkması ile ilgilidir. Radius kırığı, özellikle elin ve ön kolun hareket etmesini sağlayan kaslar ve tendonlar üzerinde baskı yaparak rotasyonel hareketi kısıtlar. Bu tür bir kırıkta da kemiklerin yanlış kaynaması ve rotasyonel hareketin kaybolması olasıdır.
Her iki kırık türü de, kemiklerin doğru şekilde iyileşmesi için müdahale gerektirir. Eğer kemikler doğru şekilde kaynamazsa ya da bir hizalama hatası olursa, ön kol rotasyonu zorlaşabilir veya tamamen kaybolabilir.
2. Malunion ( kötü kaynama )
Malunion, kemiklerin yanlış hizalanarak iyileşmesi durumudur. Bir kırık sonrasında kemikler düzgün bir şekilde kaynamadığında, bu durum malunion olarak adlandırılır. Malunion, özellikle radius ve ulna gibi hareketli kemiklerde meydana geldiğinde, rotasyonel hareketi engelleyebilir.
Malunion gelişmesinin sebepleri şunlar olabilir:
Kötü tedavi veya yetersiz immobilizasyon: Kırık sonrasında kemiklerin düzgün bir şekilde kaynamaması, yanlış bir pozisyonda iyileşmelerine yol açabilir. Özellikle cerrahi müdahalede yeterli hizalama sağlanmadığında, kemikler kaynaşırken yanlış bir açıyla birleşebilir.
Erken yüklenme: Kırık bölgesine erken yük bindirilmesi, kemiklerin düzgün bir şekilde kaynamadan birleşmesine neden olabilir. Bu durum, rotasyonel hareketi engelleyebilir.
İyileşme sürecinde oluşan komplikasyonlar: Kemiğin iyileşme sürecinde enfeksiyon, iltihaplanma ya da diğer komplikasyonlar malunionu tetikleyebilir.
Malunionun rotasyonel problemlere yol açma şekli, kemiklerin yanlış hizalanması nedeniyle eklemdeki doğal hareket açıklığının kaybolmasıdır. Özellikle radius ve ulna kemikleri birbirine paralel ve düzgün bir şekilde hizalanmadığında, bu kemiklerin birbirine göre rotasyonu zorlaşır. Sonuç olarak, ön kolun pronasyon (avuç içi aşağıya) ve supinasyon (avuç içi yukarıya) hareketlerinde kısıtlamalar meydana gelir.
3. Sinir problemleri
Sinir problemleri de ön kol rotasyonu ile ilgili önemli zorluklara yol açabilir. Özellikle median sinir ve ulnar sinir gibi sinirlerin sıkışması veya hasar görmesi, motor işlevlerin bozulmasına ve hareket kısıtlılıklarına yol açabilir. Sinirler, kasları ve eklem yapılarının işlevini kontrol ettiğinden, sinir problemleri doğrudan rotasyonel hareketi etkileyebilir.
Sinir problemleri şunlardan kaynaklanabilir:
Sinir sıkışması (kompresyonu): Örneğin, ulnar sinir sıkışması, özellikle dirsek bölgesinde meydana geldiğinde, ön kolun rotasyonel hareketlerini sınırlayabilir. Sinir sıkışması, sinirin etrafındaki dokular tarafından baskı altına alınması sonucu oluşur ve bu durum, kas fonksiyonlarını olumsuz etkileyerek hareket kaybına neden olabilir.
Sinir yaralanmaları: Özellikle travmalar ve kırıklar sırasında sinirlerin zarar görmesi, kasların yeterince çalışamamasına ve eklem hareketliliğinin kısıtlanmasına yol açabilir. Median sinir hasarları da, özellikle ön kolun ve elin hareketlerini doğrudan etkileyebilir.
Sinir çekişi veya yırtılması: Travma veya cerrahi müdahaleler sırasında sinirlerin gerilmesi veya yırtılması, kasların motor fonksiyonlarını bozarak, ön kolun rotasyon hareketlerini zorlaştırabilir.
Sinir hasarının rotasyonel hareket üzerindeki etkisi, kasların düzgün çalışmaması ve eklemi hareket ettiren sinyallerin iletilmemesidir. Bu durum, özellikle pronasyon ve supinasyon hareketlerinde güçsüzlük, ağrı ve hareket kısıtlılıkları oluşturabilir.
4. Yumuşak doku skarları
Yumuşak doku skarlanması, travma veya cerrahi müdahaleler sonrası ortaya çıkabilir ve rotasyonel hareketi kısıtlayabilir. Skar dokusu, yara iyileşmesi sırasında oluşan sert ve esnek olmayan dokulardır. Bu skar dokuları, kaslar, bağlar veya tendonlar üzerinde meydana gelebilir ve bu yapılar birbirine yapışabilir. Skar dokusu, özellikle ligamentler ve kaslar üzerinde oluştuğunda, bu dokuların esnekliğini ve fonksiyonunu kaybetmesine yol açabilir, bu da ön kol rotasyonunun serbestçe yapılmasını engeller. Örneğin:
Kas ve tendon skarları, rotasyon hareketini kısıtlayabilir çünkü bu yapılar, rotasyonel hareket için gerekli olan gerilme ve esneme kapasitesine sahip değildir.
Ligament skarları, eklem hareketini engeller ve eklemin normal biyomekanik fonksiyonunu bozar.
Skarlama, özellikle iyileşme sürecinde çok hızlı yapışmaların oluşması, bu yapılar arasındaki serbest hareketin kaybolmasına yol açar. Bu durum, rotasyonel hareketlerin kısıtlanmasına ve ağrılara neden olabilir.
5. Sinostoz ( kemik kaynaşması)
Sinostoz, iki veya daha fazla kemiğin anormal şekilde kaynaşması anlamına gelir. Radius ve ulna’nın sinostozu, ön kol rotasyonunun kaybolmasına yol açan ciddi bir durumdur. Normalde, radius ve ulna birbirinden bağımsız olarak hareket edebilmelidir, çünkü bu hareket ön kol rotasyonunu sağlar. Ancak, sinostoz geliştiğinde bu iki kemik birleşir ve bir bütün haline gelir. Bu durum, ön kolun rotasyonel hareketini engeller, çünkü radius ve ulna arasında normalde var olan bağımsız hareket kaybolur. Sinostoz, genellikle aşağıdaki durumlardan kaynaklanabilir:
Travmalar ve kırıklar: Özellikle radius ve ulna arasındaki kırıklar ve bu kırıkların kötü iyileşmesi sinostoz gelişmesine yol açabilir. Kemikler kaynamadan önce yanlış hizalanmışsa ya da yeterli iyileşme sağlanmamışsa, bu iki kemik kaynaşabilir.
Cerrahi komplikasyonlar: Özellikle cerrahi müdahaleler sırasında, iki kemiğin yanlış bir şekilde kaynaması veya yanlış hizalanması sonucu sinostoz gelişebilir.
Genetik faktörler veya hastalıklar: Sinostoz, nadir de olsa genetik bir hastalık veya gelişimsel bir bozukluktan kaynaklanabilir. Bu durumda, kemikler normalden farklı bir şekilde birleşebilir ve fonksiyon kaybına yol açabilir.
Sinostoz, genellikle cerrahi müdahale gerektiren bir durumdur ve tedavi edilmezse ön kolun rotasyon hareketi tamamen kaybolabilir.
Rotasyon problemi olan hastalarda ne gibi sorunlar görülür?
1. Supinasyon veya Pronasyon hareketlerinde kısıtlılık
Rotasyonel hareketlerde kısıtlanma, hastaların supinasyon (avuç içi yukarıya) ve pronasyon (avuç içi aşağıya) hareketlerini gerçekleştirmelerini zorlaştırır. Bu hareketler, ön kolun doğal rotasyonunu sağlayan temel hareketlerdir. Rotasyon problemleri olan hastalar, bu hareketleri yapmakta zorluk çekerler ve kısıtlılık zamanla artabilir. Özellikle günlük aktivitelerde avuç içinin dönmesi gereken durumlarda, hastalar bu hareketleri gerçekleştirmekte güçlük yaşayabilirler.
2. Rotasyonel hareketler sırasında ağrı veya rahatsızlık
Rotasyon hareketleri sırasında ağrı, ön kol ekleminde veya çevresindeki yumuşak dokularda oluşan iltihaplanma veya hasardan kaynaklanabilir. Ağrı, genellikle eklem yüzeyleri arasındaki sürtünme veya bağlar ve kasların zayıflaması sonucu artar. Bu ağrı, sadece rotasyonel hareketlerle sınırlı olmayıp, hastaların diğer kol hareketlerini de yapmalarını zorlaştırabilir. Ağrı, şiddetli olduğunda, hastalar günlük yaşamlarını devam ettirmekte zorlanabilir.
3. Günlük aktivitelerde fonksiyonel kayıplar
Rotasyon problemleri, Kapı kolları gibi nesneleri çevirebilmek , çatal, bıçak kullanmak,nesneleri tutmak veya kavramak günlük aktivitelerde önemli fonksiyonel kayıplara yol açarir.
4. Önkolda görünür deformite veya asimetri
Ön kol rotasyon problemleri, zamanla görünür deformitelere veya asimetrilere yol açabilir. Özellikle kemiklerin yanlış kaynaması (malunion) veya kaslarda güçsüzlük nedeniyle şekil bozuklukları ortaya çıkabilir.
Rotasyon problemleri tanısı nasıl konulur?
Rotasyon problemleri tanısı, ilk olarak hastanın şikayetleriyle başlar. Doktor, hastanın hangi hareketlerde zorlandığını, ağrı veya rahatsızlık hissettiği noktaları öğrenir. Ardından, fiziksel muayene yapılır ve özellikle supinasyon ve pronasyon hareketleri test edilir. Bu testler sırasında eklemdeki hareket açıklığına, ağrıya ve kas gücüne bakılır. Eğer gerekirse, röntgen gibi görüntüleme yöntemleri kullanılarak kemik yapıları ve olası deformiteler incelenir. Daha detaylı bilgi almak için bilgisayarlı tomografi (BT) de yapılabilir. Bu sayede, rotasyon sorununa yol açan kemik, kas ya da bağ problemleri net bir şekilde tespit edilir ve uygun tedaviye karar verilir.
Rotasyon problemlerinin tedavisi nasıl yapılır?
Rotasyon problemlerinin tedavisi, sorunların kaynağına ve şiddetine göre farklılık gösterir. Tedavi seçenekleri, genellikle cerrahi olmayan yöntemlerden başlar ve daha ileri düzeyde cerrahi müdahalelere kadar gidebilir.
Cerrahi Olmayan Tedavi
İlk adımda, genellikle cerrahi olmayan yöntemler tercih edilir. Bunlar arasında fizik tedavi, atel kullanımı ve ağrı yönetimi yer alır.
Fizik Tedavi: Hareket açıklığını artırmak amacıyla yapılan germe ve güçlendirme egzersizleri, rotasyon problemlerinde önemli bir tedavi yöntemidir. Bu egzersizler, eklemdeki sertliği azaltır ve kasları güçlendirir, böylece daha rahat hareket edebilmenizi sağlar.
Atel veya Ortez Kullanımı: İyileşme sürecinde, eklem düzgün bir şekilde hizalanmaya çalışılır. Atel ya da ortezler, önkolun doğru pozisyonda kalmasına yardımcı olur ve iyileşme sürecini destekler.
Ağrı Yönetimi: Rotasyon problemleri genellikle ağrıya yol açar. Bu ağrıyı yönetmek için nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) ve kortikosteroid enjeksiyonları kullanılır. Bu ilaçlar, iltihaplanmayı azaltarak ağrıyı kontrol altına alır.
Cerrahi Tedavi Seçenekleri
Eğer cerrahi olmayan tedaviler yetersiz kalırsa veya durum daha ciddi bir hal alırsa, cerrahi müdahalelere başvurulabilir. Cerrahi seçenekler arasında çeşitli yöntemler bulunmaktadır:
Osteotomi (Kemik Düzeltme Ameliyatı): Eğer kırıklar yanlış kaynamışsa, bu durumda osteotomi yapılabilir. Kırık kemik doğru açıyla yeniden hizalanır ve plak-vida sistemleri ile sabitlenir. Bu, kemiklerin doğru bir şekilde birleşmesini sağlar.
Revizyon ORIF (Açık Redüksiyon ve Fiksasyon): İlk cerrahi tedavi başarılı olmamışsa veya kırık yanlış kaynamışsa, revizyon ORIF yapılır. Bu işlemede, önceki cerrahi materyaller (plak, vida) çıkarılır ve yeni bir hizalama yapılır.
Eklem Rekonstrüksiyonu ve Protez Kullanımı: Eğer distal veya proksimal radioulnar eklemde ciddi dejenerasyon varsa, eklem rekonstrüksiyonu veya protez yerleştirilmesi düşünülebilir. Örneğin, Sauvé-Kapandji Prosedürü distal radioulnar eklemdeki artrozu tedavi etmek için uygulanır ve rotasyon kaybını önlemeyi amaçlar. Bir diğer seçenek ise Darrach operasyonudur; bu operasyonda, el bileği seviyesinde eklemin bir kısmı çıkarılır ve bu sayede rotasyon hareketi sağlanır.
Yumuşak Doku Serbestleştirme: Skar dokuları veya kontraktürler (sıkılaşmış bağ dokuları) nedeniyle eklem hareketlerinde kısıtlamalar oluşmuşsa, bu dokular cerrahi olarak serbestleştirilir. Böylece eklemdeki hareket açıklığı artırılır.
Sinostoz Eksizyonu: Radius ve ulna arasında meydana gelen anormal kemik kaynaması, sinostoz adı verilen bir durumu oluşturur. Bu durum, eklemin serbest hareketini engeller. Sinostoz eksizyonu, bu anormal kemik kaynamasının cerrahi olarak çıkarılması işlemidir. Bu sayede eklemde daha fazla hareketlilik sağlanabilir.
Sonuç olarak, rotasyon problemlerinin tedavisi, her hastanın durumuna göre özelleştirilmiş bir yaklaşım gerektirir. Tedavi sürecinde, cerrahi olmayan yöntemler genellikle ilk seçenek olsa da, daha ciddi vakalarda cerrahi müdahaleler kaçınılmaz olabilir.
Apert Sendromu, nadir görülen genetik bir hastalıktır . FGFR2 (Fibroblast Growth Factor Receptor 2) genindeki mutasyon sonucu gelişen bu sendromda, vücudun normal gelişimi bozulmuştur. Genellikle, kafatası, yüz, eller ve ayaklarda belirgin şekil bozuklukları ile kendini gösterir. Bu sendromun temel özelliği, vücuttaki bazı kemiklerin normalden daha erken kaynaşması ve bu durumun çeşitli anatomik bozukluklara yol açmasıdır. Apert Sendromu ellerin ve ayakların simetrik ve ağır formda sindaktili durumu ile giden kraniyosinostoz durumlarından (kafa kemiklerinin birleştikleri yerden erken kapanması) biridir. Kraniyofasyal anomaliler arasında kraniyosinostoz, oküler hipertelorizm ve orta yüzde hipoplazi (gelişme geriliği) sık görülür. Apert Sendromu olan hastalarda simflangizm (parmak eklemlerinin yapışık ve hareketsiz durumda olması) ve simetrik kompleks ve bilateral sindaktililer (yapışıklıklar) nedeni ile el fonksiyonu kısıtlıdır.
Daha nadir olarak %5’ten az sayıda hastada omuz ve dirsek sinostozu nedeniyle omuzda da hareket kısılılığı görülebilmektedir.
Apert sendromu sebebi nedir ve hangi durumlarda görülür?
65000 canlı doğumda 1 görülme olasılığı mevcuttur.
Apert Sendromunda FGFR2 (Fibroblast Growth Factor Receptor 2) gibi genetik mutasyonlar, Otozomal Dominant kalıtım rol oynamaktadır. Genetik mutasyonların ağırlığı ekstremitelerdeki deformitelerin ağırlığı ile doğru orantılıdır.
Apert sendromu tanısı nasıl konulur?
Hastanın pediatrist, tıbbi genetik ve cerrah tarafından değerlendirilmesi, fizik muayene, röntgen ve tomografi gibi radyolojik görüntülemelerinin incelenmesi sonucunda konulur.
Apert sendromu sınıflaması nasıl yapılır?
Van Heest Sınıflamasına göre Apert Eli 3 tipe ayrılır.
Tip 1:
En sık görülen hafif formudur. 1 ve 2. Parmak aralığında basit sindaktili mevcuttur. 2,3 ve 4. Parmaklarda kemik ve yumuşak dokuyu içeren sindaktili (yapışıklık) mevcuttur. 4. Ve 5. Parmak arasında basit sindaktili mevcttur. Diğer parmak eklemlerinin aksine 5. Parmak DIP (distal interfalangeal eklemde minimal hareket açıkılığı mevcuttur. Radyal klinodaktili (parmakta eğrilik) görülebilir.
Tip 2:
Başparmaktada yapışıklık olması nedeniyle Tip 1’den daha ağır bir formdur. Başparmak ve işaret parmağı arasında sadece yumuşak doku içeren, kemik içermeyen sindaktili (yapışıklık) mevcuttur. Tip 1’deki gibi 2,3 ve 4. Parmaklarda kemik ve yumuşak dokuyu içeren sindaktili (yapışıklık) mevcuttur ve metakarpal kemiklerle de ilişkili olabilmektedir. 4. Ve 5. Parmak arasında kompleks sindaktili mevcuttur. Avuç içi konkav bir görünümdedir.
Tip 3 :
En az görülen ve en ağır formudur. 1, 2, 3 ve 4. Parmaklar arasında hem kemik hem de yumuşak doku içeren kompleks füzyon (birleşme) mevcuttur. Bazı vakalarda başparmak ve işaret parmağı ayırt edilememektedir. 4 ve 5. Parmaklar arasında genelde basit ve komplet sindaktili (yapışıklık) mevcuttur.
‘Apert eli’ anatomisi
Apert eli, Apert sendromunun bir parçası olarak elin anatomik yapısındaki ciddi değişiklikleri ifade eder. Apert sendromunda genellikle el ve parmaklarda gelişimsel bozukluklar görülür. Bu bozukluklar, elin anatomik yapısında belirgin değişikliklere neden olabilir.
Apert eli anatomisi
Apert sendromunda, ellerde ve parmaklarda yaşanan gelişimsel bozukluklar şu şekilde özetlenebilir:
Parmakların Kaynaşması (Sindaktili):
Apert sendromunun en yaygın özelliği, ellerdeki parmakların birbirine kaynamasıdır. Bu duruma sindaktili denir.
Parmaklar genellikle 2. ve 3. parmaklar, 3. ve 4. parmaklar arasında kaynaşabilir.
Kaynaşma, deri veya kemik üzerinde olabilir. Bazen, sadece derinin kaynaşması, bazen de kemiklerin birleşmesi söz konusu olabilir.
Kısa Parmaklar ve Kısmi Eksiklikler:
Apert sendromu olan bireylerde parmaklar genellikle kısa ve incelmiş olabilir.
Bazı parmaklar, diğer parmaklardan daha kısa olabilir veya tamamen eksik olabilir. Örneğin, bazen baş parmak (poliks) veya küçük parmak (serçe parmağı) gelişmeyebilir.
Çarpık Parmaklar:
El parmakları genellikle düz değildir. Genetik bozukluk nedeniyle, parmaklarda belirgin çarpıklıklar olabilir.
Parlak eklemler veya diğer parmak eklemlerinde fleksiyon deformiteleri de görülebilir.
Fistül ve Damar Anormallikleri:
Ellerdeki damar yapıları da normalden farklı olabilir. Damarlar bazen anormal şekilde genişleyebilir ya da daha ince olabilir.
Yine, cilt altı dokularında da anormallikler olabilir.
Elin Güçsüzlüğü:
Elin kas yapısı, parmak kaynaşması ve diğer anatomik bozukluklar nedeniyle, genellikle normalden daha zayıf olabilir.
Elin fonksiyonel kullanımı sınırlanabilir, çünkü parmaklar düzgün hareket edemez ve elin kavrama yeteneği azalmış olabilir.
Ne zaman tedavi edilir?
Genellikle cerrahi müdahale gerektirir. Özellikle kafatası ve yüz deformitelerinin düzeltilmesi, parmak kaynaşmalarının ayrılması ve eklem hareketliliğinin artırılması amacıyla cerrahi işlemler yapılır. Ayrıca, fiziksel terapi ve estetik düzeltmelerle hastaların yaşam kalitesi iyileştirilebilir. Hastanın el deformitesine eşlik eden kraniyofasyal veya diğer konjenital deformitelerinin anesteziye engel bir durum teşkil etmemesi durumunda, 6. Aydan itibaren yapışıklıkların açılması önerilmektedir. Yapışıklıkların açılması ameliyatının hemen sonrasında hastanın el fizyoterapisi ile el fonksiyonlarının optimize edilmesi hedeflenir.
Tedavide amaç nedir?
Cerrahi müdahale ile kaynaşan parmaklar arasındaki boşluklar anatomik olarak düzeltilir. Bu sayede, parmakları birbirinden ayırmak ve her parmağın bağımsız hareket etmesi amaçlanır. Cilt greftleri kullanılarak, yeni parmak aralıkları oluşturulabilir. Cilt grefti, genellikle sağlıklı bir bölgeden alınarak yapışıklık olan bölgeye yerleştirilir. Bu sayede parmaklar arasındaki boşluklar artırılır ve elin fonksiyonu iyileştirilir.
Eklemlerin hareket etmesi sağlanarak, elin kavrama gücü ve ince motor becerileri yeniden kazandırılabilir
Ayrıca elin estetik görünümü düzeltilmeye çalışılır. Parmakların daha doğal bir şekilde ayrılması, cilt greftlerinin düzgün bir şekilde yerleştirilmesi ve iyileşme süreciyle ilgili olarak estetik düzeltmelerin yapılması sağlanabilir
Nasıl tedavi edilir?
Apert Sendromu multidisipliner tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Cerrahi, pediatri, genetik, anestezi, fizik tedavi alanında uzman bir ekip gerektirir. Radyografik değerlendirme ve fizik muayene sonrası elin fonksiyonu değerlendirilir, tedavi amaçları gözden geçirilir. Ebeveynler tarafından yapılabilecek pasif eklem hareket açıklığı arttırılması için egzersizler önerilir ve en erken dönemde başlanır.
Cerrahi tedavi; ele fonksiyonellik kazandırmak amacıyla parmaklar arasındaki hafiften ağır forma kadar olabilecek sindaktili (yapışıklık) ayrılmasını, parmak aralıkların oluşturulmasını, kemik sinostozlarının (yapışıklık) tedavisini içermektedir. Cerrahi tedavi, tüm parmaklarda yapışıklık mevcut ise, parmaklarda ve ciltte dolaşım problemi gelişmesini önlemek için birden fazla aşamalı olarak planlanmaktadır.
Aşamalı planlanan ameliyatların 5-6 yaşlarına kadar tamamlanması hedeflenir.
Ameliyat sonrası nelere dikkat edilmelidir?
Operasyon sonrasında el fizyoterapisi önerilir, çeşitli oyun ve aktivitelerle hastanın elini kullanması teşvik edilir, kaba ve ince kavrama, kıstırma gibi el hareketlerinin yapılması, fonksiyonların optimize edilmesi hedeflenir.
Ektrodaktili olarak da bilinen, elde V şeklinde bir yarık deformitesinin oluştuğu, elin orta kısmındaki parmaklarda eksiklik görülen veya şekil bozukluğu oluşturan patolojik ek kemiklerin varolabildiği doğumsal bir el anomalisidir. Parmaklarda eksiklik en sık elin orta kısmında görülür. Daha nadiren de başparmak ve serçe parmak kısmında meydana gelebilir. Serçe parmak(5.parmak) her zaman mevcuttur. Erkeklerde beş kat daha fazla sıklıkta görülür. Yaklaşık 90 bin doğumda bir görülmektedir. Tek elde ortaya çıkabileceği gibi, her iki elde de görülme olasılığı mevcuttur. Hastaların büyük çoğunluğunda yarık el deformitesine yarık ayak deformitesi de eşlik eder.
Yarık el sebebi nedir?
Embriyolojik gelişim esnasında elin yumuşak doku ve kemik yapılarında merkezi büyüme ve gelişmeyi sağlayan basamaktaki problem nedeniyle görülür. Eli oluşturacak olan tomurcuk yapılarında mutasyon veya defekt nedeniyle el yarık gelişir. Tam olarak nedeni açıklanamamakla beraber ailesel geçişli olabilmektedir. Ailesel geçişli olgular otozomal dominant olarak bilinmektedir.
Tanı nasıl konulur?
Doğumdan sonra yapılan fizik muayenede parmaklarda eksiklik veya sindaktili (yapışık parmaklılık) olması nedeniyle elde V şeklinde bir açıklık tespit edilir. Aynı zamanda ayakta da görülebilir.
Gözlerde anomali, konjenital kalp hastalıkları, yarık damak dudak, yarık ayak, sağırlık ve diğer ekstremitelerde kemik ve eklem anomalileri eşlik edebilir. Bu konjenital anomaliye en sık eşlik eden sendrom EEC (ektrodaktili, ektodermal displazi, yarık) sendromudur. EEC sendromunda yarık el veya ayak, nazo-lakrimal kanal tıkanıklığı, yarık dudak – damak, ürogenital anomaliler, iletim tipi işitme kaybı, mandibulofacial dizostos görülebilir.
Yarık el sınıflaması nasıl yapılır?
Manske ve Halikis Sınıflaması
Tip 1: Başparmak ve işaret parmağı arasındaki aralık normaldir.
Tip2a: Başparmak ve işaret parmağı arasındaki aralık hafif derecede daralmıştır.
Tip 2b: Başparmak ve işaret parmağı arasındaki aralık ağır derecede daralmıştır.
Tip 3: Başparmak ve işaret parmağı arasında sindaktili (yapışıklık parmaklılık) mevcuttur.
Tip 4: İşaret parmağındaki kemik yapılar mevcut değildir ve başparmak ve işaret parmağı arasındaki boşluk yarık deformitesi ile birleşmiştir.
Tip5: Başparmak yapıları kaybolmuş, başparmak ve işaret parmağı arasındaki boşluk tamamen yok olmuştur.
Yarık el ne zaman tedavi edilir ?
Deformite zamanla kötüleşeceğinden hastalar bir yaşına kadar tedavi edilmelidi. Operasyon genel anestezi altında gerçekleştirilir. r. Malformasyonun düzeyine bağlı olarak ileriki dönemlerde ek operasyonlar planlanır. Planlanan ek ameliyatlar yaklaşık 6 ay arayla yaklaşık 2 yaş veya hasta okula başlamadan tamamlanmalıdır.
Yarık el tedavisinde amaç nedir?
Tedavde amaç öncelikle mevcut yarığın kapatılarak elin fonksiyonel şekilde kullanılabileceği biçide deformitenin düzeltilmesi ve kozmetik açıdan tatmin edici bir görünüme ulaşılmasıdır .Bununla birlikte elin İnce motor hareketlerini, kıstırma ve kavrama gibi hareketleri yapabilmesi için başparmak ve işaret parmağı arasında fonksiyonel bir boşluk oluşturulması ,El ve parmak kemiklerinin stabilizasyonunun sağlanması ve parmaklar? daki deformitelerin düzeltilmesi amaçlanır.
Yarık el nasıl tedavi edilir ?
Yarık el cerrahi yöntemlerle tedavi edilir. Cerrahi yarığın kapatılmasından ibaret değildir, vakanın özelliklerine ve ağırlığına göre şekillenir. Eğer başparmak ve ikinci parmak arasındaki aralık dar veya gelişmemişse bu yapının rekonstrüksiyonu mutlaka gereklidir. Cilt ve eldeki kemikler yeniden düzenlenir ve sabitlenir. Anormal görünümde olan parmaklardaki deformasyonlar düzeltilir. Başparmak eksikliği mevcutsa parmak nakli yapılabilir.
Ameliyatın en önemli endikasyonu yarıkta yatay kemik varlığıdır, bu kemiğin varlığı büyüdükçe yarığı genişletmesi nedeniyle tehlikelidir.
Parmaklara işlevsellik ve iyi görünüm kazandırmak amacıyla yatay kemik çıkarılması, sindaktili varsa yapışık parmakların ayrılması, altıgen şekilli flep ile parmak arası oluşturulması ve Z plasti ile yarık kapatılması ameliyatları yapılabilir.
Ameliyat sonrası nelere dikkat edilmelidir?
Ameliyatta parmak kemikleri teller ile stabilize edilir ve 6 haftalık bir alçı tedavisi uygulanır. Bu sürede alçının çıkarılmaması ve yara bakımının düzgün yapılması önemlidir. Ameliyatın uzun dönem sonucunda çocuğun nesneleri parmaklarıyla kavrayabilmesi, sıkıştırabilmesi ve serbest bırakabilmesi beklendiğinden uygun şekilde rehabilitasyon uygulanması önemlidir. Yarık el ve ayak hastaları hem sosyal hem de pskikolojik olarak durumdan etkilenmektedir. Fizik tedavi ile, çocuğun elini kullanmayı sakınmaması için çeşitli oyunlarla desteklenmeli, günlük aktivitelerine entegre edilmelidir.
Yarık Ayak
Doğumsal olarak ayakta metatars, bilek ve parmakların yokluğu nedeniyle yarık mevcuttur. Genelde iki taraflıdır. Ayak yarığının tedavisindeki esas amaç yürümede sorun ve ağrı olmaması, hastanın ayakkabı giyebilmesi, görünümün estetik açıdan düzeltilmesidir. Ayakta da eldeki gibi altıgen ve üçgen flepler planlanarak yarık kapatılması ameliyatları yapılmaktadır.
