Yanık cildin sıcak bir cisim ile karşılaşması sonrası deri hücrelerinin ölmesi ile oluşan doku hasarlanmasına verilen addır. Sıcaklığın derecesi ve dokunun sıcak ile temas süresi yanık şiddetini belirler. Eğer çok sıcak bir cisim ile bir süre temas edilir ise cildin tam kat hasarlanması oluşabilir hatta cilt altı dokularda yanığa bağlı hasarlanmalar oluşabilir. (Şekil 1)
Yanıklar her zaman sıcak ile olmayabilir. Yanıklar bazen kimyasal maddeler yoluyla oluşabilir.
Yanık dereceleri
Derece yüzeyel= sadece ciltte büller olmadan kızarıklık vardır.
Derece kısmi kalınlıkta cilt hasarlanması görülür. Büller mevcuttur.
Derece tam kat cilt hasarlanması vardır. Cilt beyaz ve serttir
Derece daha derin dokular kiriş sinir eklem vb dokularında etkilendiği yanık tipidir.
Yanık oluşumu sonrası hemen elin sıcak materyalden uzaklaştırılması ve soğuk suyun altında temizlenmesi gerekir. Soğuk uygulama ilk başta yapılması gereken şeydir. Ama hiçbir zaman buzun direkt cilt ile temas etmemesi gerekmektedir. Mutlaka bez vb bir materyal ile sarıldıktan sonra cilt üzerine uygulanmalıdır. İlk gün ağrının giderilmesi ve cildin koruyucu tabakasının kaybolmasına bağlı sorunların giderilmeye çalışılması ana amaçtır. Bunun için yanık bölgeye bir tabaka oluşturacak şekilde mikrop önleyici merhemler(silverdin vb) bölgesel uyuşma sağlayan kremler(anestol vb) karıştırılarak uygulanır. İlk gün ağrı çok yoğun olabilir. Özellikle bölgesel uyuşma sağlayan merhemlerin etkisi geçtikçe karışım tekrar tekrar uygulanabilir. Yaralanma yüzeyi vücudun önemli kısmını kapsıyor ise hastanın hastanede takibi gerekir. Çünkü yanık ile birlikte hayatı tehtit edebilecek sıvı kayıpları ve enfeksiyon riski oluşabilir. Eğer yanık sadece elde ise genellikle pansuman takipleri yapılır.
Derece yanık soğuk uygulama sonrası ağrı azalmasını sağlayacak merhemler uygulanması ile kısa zamanda iyileşir
Derece yanıkta buna ek olarak oluşan büllerin içindeki sıvılar temizlenir. Daha sonra oluşabilecek cilt gerilmesini engellemek için atelleme yapılabilir. Cildin koruyucu tabakasının bozulduğu durumlarda mikrop önleyici merhemlerin ağrı azaltan merhemler ile karıştırılıp pansuman yapılarak takibi uygundur.
Derece tam kat cildin yandığı durumlardır. Ölü derinin uzaklaştırılması sonrası uzun dönem pansuman takibi yapılır. Pansuman takibi süresi yanık derecesine ve iyileşme durumuna göre değişir. İyileşme sırasında oluşabilecek kasıntı ve çekilmeleri önlemek için atelleme yapılır. Cilt altı dokuların uygun duruma gelmesinden sonra başka yerden alınan derilerin cilt kaybı olan yerlere aktarılması ameliyat ile sağlanır. İyileşme sonrası gelişebilecek kasıntı ve çekilmeler için çeşitli cerrahi teknikler ile gevşetmeler yapılır. Uzvun etrafının çevresel olarak yandığı durumlarda uzvu bir turnike gibi sıkan kasılma dokusu oluşabilir. Bu durumda kasılma dokusu çıkarılıp uzak doku nakilleri yapılabilir. (Şekil 2,3)
Genelde elde oluşan yanıkların tedavisi sorunludur. Yanık sonrası derinin iyileşmesindeki sorunlar nedeni ile elde oluşan kasılmaların tedavisinde uzun süreli sabır gerektiren bir tedavi süreci gerekir. Sorunların çözümü için birden fazla operasyon gerekebilir. Aylar yıllar süren iyileşme sürecinde kasılmaların oluşmaması için atellemenin yanında fizyoterapininde yararı vardır.
Romatoid artrit genellikle el ve ayak eklemleri de dahil olmak üzere, simetrik olarak eklemlerde inflamasyon ve bunun sonucunda şişme, ağrı ve zamanla eklem içinde hasara yol açan otoimmün(vücudun kendi dokularına karşı bağışıklık sisteminin savaştığı hastalıklar) bir hastalıktır.
Romatoid artrit vücutta değişik bulgular ile de ortaya çıkabilir. Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Genetik yatkınlık ve diğer birçok faktör hastalığı oluşturan otoimmün reaksiyonu ortaya çıkarıyor olabilir. Hastalık toplumda % 1 oranında görülür ve kadınlarda erkeklere oranla 2 veya 3 kat daha sıktır. Genellikle 25-50 yaş arasında ortaya çıkar. Ancak diğer yaşlarda da görülebilir. Bazı kişilerde hastalık kendiliğinden gerileyebilir. Tedavi ile her dört kişiden üçünün bulguları azalabilir. Ancak buna karşın her on kişiden birinde dereceli işlev kaybı gelişir. Bu hastalıkta otoimmün sistem eklem yüzeyini örten dokulara yönelir. Giderek kıkırdak, kemik ve eklem bağları aşınır. Sonuçta eklemler değişen oranlarda yıkıma uğrarlar.
Romatoid artrit aniden aynı anda birden fazla eklemde şişlik, ağrı, ısı artışı(inflamasyon) ile ortaya çıkabilir. Çoğu zaman sessizce başlayıp çeşitli eklemleri etkiler. Vücudun sağ veya sol tarafında belirli bir eklem tutulmuşsa, aksi tarafta da aynı eklemde inflamasyon ortaya çıkar. El ve ayak parmakları, el bileği, dirsek, ayak bileği gibi küçük eklemlerde başlaması tipiktir. inflamasyon olan eklemler, sıklıkla uyandıktan ya da uzun süre hareketsiz kaldıktan sonra ağrılı ve sıklıkla tutuktur. Bazı hastalar öğleden sonraları kendilerini yorgun ve güçsüz hissederler. Etkilenen eklemler büyüyerek deforme olabilirler. Kimi eklemlerde kontraktür gelişir ve belirli bir pozisyonda kalıp açılamazlar. El parmakları serçe parmağına doğru eğilir. Şiş el bileğinde karpal tünel sendromu gelişebilir. Diz arkasında oluşabilen kistler, patlayarak ayaklarda şişme ve ağrıya neden olabilirler. Hastaların % 30-40’ında genellikle hasta eklemlere yakın yerlerde, deri altında nodüller ortaya çıkar (Şekil 1). Romatoid artrit hafif bir ateş ile birlikte damarlarda vaskülit adı verilen inflamasyonlara da yol açabilir. Bunun sonucu olarak sinir hasarı ayak ülserleri görülebilir. Akciğer zarının ya da kalbin en dış tabakasının inflamasyonu (plörezi, perikardit) veya skar oluşumu sonucu göğüs ağrısına, solunum güçlüğüne ve kalp fonksiyonunun bozulmasına yol açabilir.
Romatoid artriti, artrit yapan diğer hastalıklardan ayırmak bazen zor olabilir. Aşağıdaki bulgulardan dördü olan hastalarda romatoid artrit olasıdır.
Sabahları 1 saatten fazla süren tutukluk (en az altı haftadan beri)
Üç ve daha fazla eklemde inflamasyon (en az altı haftadan beri)
El, el bileği ve parmaklarda artrit (en az altı haftadan beri)
Kanda romatoid faktör bulunması
Röntgen filminde karakteristik değişiklikler.
Hastalarda laboratuvar testleri, eklem sıvısı muayenesi veya bazen de biyopsi, tanı için gerekli olabilir. 9/10 hastada kanda eritrosit sedimantasyon hızı artmıştır. Çoğu hastada hafif kansızlık vardır. Nadiren beyaz kan hücre sayısı da azalır. Romatoid artritli hastaların çoğunda kanda ayırt edici antikorlar (romatoid faktör) mevcuttur. Her hastada romatoid faktöryüksekliği saptanamayabilir veya romatoid faktör yüksek olan her hasta romatoid artrit olmayabilir. Bu aynı zamanda kronik karaciğer hastalarında ve bazı infeksiyonlarda (kimi kişilerde) hastalık olmaksızın da pozitif olabilir. Romatoid faktörün yüksek düzeyde olması romatoid artritin şiddeti ile ilişkilidir.
Romatoid Artritli hastalarda tedavi çok yönlü yürütülür. Hastalara ilaç tedavileri yanında, bilinçlendirme, dinlenme ve egzersiz önerileri, başkalarına bağımlı olmalarını önleyebilecek destek araçlar sağlanması ileri olgularda cerrahi tedaviler söz konusu olabilir. Tedavi inflamatuvar süreci baskılamak, hastayı aktif hale getirmek, tutukluk ve ağrıyı önlemek ve genel olarak yakınmaları azaltma amacına yöneliktir ancak tamamen hastalığı ortadan kaldırmaz. Romatoid artrit kontrol edilmediğinde giderek kalıcı fonksiyon kayıplarına yol açtığından tedavi mutlaka bir uzman hekim tarafından yönlendirilmelidir. Poliartrit (birden fazla bulguları gösteren romatizma çoğunlukla 20- 60 yaslarındaki kadınlarda görülür. Bilateral ve simetrik olarak başlar, el bileği veya metakarpofalangeal eklemleri tutar. Sinovial enflamasyon ilerleyici tarzda eklemi bozar. Kıkırdak, eklem kapsülü, ligamanlar progresif olarak harap olur. Romatoid sinovit, el ve el bileği seviyesinde ekstansor ve fleksor tendonların sinovyal dokularını tutarak uzun dönemde tendon rüptürlerine neden olur. Ekstansor tendonlar fleksor tendonlara göre daha fazla tutulurlar. Tendon kopması en çok başparmağı yukarı kaldıran kirişte oluşur. Romatoid artrit sonucu el ve el bileğinde şekil değişiklikleri görülür.
Eklemlerde ilaç tedavisine cevap vermeyen romatoid eklem şişlikleri için, eklem harabiyetini önlemek amacı ile sinovektomi (eklem kılıfı temizlenmesi) uygulanır. Kiriş kopmalarını önlemek amacı ile tenosinovyektomi (kiriş kılıflarının temizleme) işlemi yapılabilir. Aşırı eklem hasarlanmalarında eklemin tamamen çıkarılıp yerine protez uygulamaları (özellikle trapezo-metakarpal eklem ve metakarpofalangeal eklem) yapılabilir Protez uygulaması yapılamayan eklemlere dondurma işlemi (özellikle başparmak metakarpofalangeal eklem) yapılabilir.
Dirsek eklemi karmaşık yapıda olup dirsek açılma ve bükülme fonksiyonlarının yapılmasında ve ön kolun rotasyon hareketlerini sağlayan eklemlerden birini de içeren kolun fonksiyonların önemli bir yeri olan eklemdir. Dirsek eklem etrafında önemli damar ve sinir yapıları geçmektedir. Özelikle bu eklem travmaları sonrası hareket kısıtlılığını engellemek için iyi fizik tedavi almak gereklidir. Tramvayla veya travma olmadan dirsek eklem kıkırdak hasarlanmaları ve kireçlenme oluşabilmektedir. Dirsekte takılma hissi veya harekette kısıtlılıklar romatizmal hastalıklar,kireçlenme ve eklem faresi varlığında görülebilmektedir. Son yıllarda teknolojik gelişmelerle birlikte kameralı sistemler eklem cerrahisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Dirsek bölgesi eklemin kameralı sistem ile kapalı yöntem operasyonları son yıllarda yapılabilir hale gelmiştir. Dirsek bölgesinde yaygın damar,sinir ağı eklem bölgesine girişlerde ve kameranın yerleştirilmesinde sorun oluşturduğu için dirsek eklem kapalı operasyonları yaygın olarak yapılmamakta idi. Son yıllarda bu ekleme ait kameralı sistemle kapalı operasyonlardaki artan tecrübe ile bu eklemin de cerrahisinin kameralı sistemle yapılabilirliği artmıştır ve yaygınlaşmıştır. Bu yolla ekleme ulaşmak için kesilerek geçmek zorunda olunan yumuşak doku yapıları hasarlanmamakta ve daha sonra oluşacak hareket kısıtlılıklarının nedenleri ortadan kaldırılmaktadır. Kameralı sistem ile eklem faresi çıkartılması,oluşmuş kireçlenmelerinin temizlenmesi ve oluşmuş yumuşak doku hasarlanmalarının temizlenmesi, eklem kapsülünde gevşetme, romatizmal hastalıklarda sık karşılaştığımız sinovit durumunda sinoviektomi işlemleri yapılabilmektedir. Aynı zamanda Mikrokırık yöntemi dediğimiz kıkırdak kaybı olan alandaki kemikte küçük delikler açılarak kanlanmanın sağlanması yapılabilmektedir. Genellikle açık yara olmadığı için erken hareket verilmekte ve buna bağlı eklem hareket kısıtlılığı oluşması engellemektedir. Sadece küçük delikler açıldığı için genellikle pansuman süresi kısa olmakta ve dikişlerin alınmasına gerek olmadan süreç tamamlanmaktadır.
Sonuç olarak eklemin diğer eklemlere de olduğu gibi kapalı ameliyatları teknik olarak biraz daha zor olmakla birlikte hastanın iyileşme dönemini hızlandırmakta ve hasta konforunu artırmaktadır.
Omuz çıkığı özellikle kol üzerine düşme, aşırı dışarı çevirme hareketi sonrası bazı kişilerde görülmektedir. Bu genellikle genç hastalarda oluşur ve çok ağrılı pozisyon acil polikliniklerde omuzun yerine oturtulmasıyla çözülür. Ama oluşan kılıf yırtıklarının iyileşmesi için en az 3-4 hafta hareketsiz bırakmak gereklidir. Çoğu zaman kendilerini iyi hisseden hastalar bu iyileşme dönemini erken bitirerek yaşamlarına devam eder ama çoğu zaman yeterli iyileşme olmadığı için ilerleyen zamanlarda tekrarlayan omuz çıkıkları meydana gelebilir. Her tekrarlayan omuz çıkığında yırtık ilerler ve omuz başının oturduğu yuvaya takıldığı bölgede çökme ve buna bağlı omuz başında şekil bozukluğu oluşur. Tekrarlayan omuz çıkıklarının yıllar içinde artan ve daha kolay çıkan hale gelmesinde bu yırtığın ilerlemesinin etkisi vardır.
Son yıllarda teknolojik gelişmelerle birlikte ince çubuk şeklinde kamera sistemleri geliştirilmiş ve bu sayede eklem içindeki yapıların daha rahat görülebilir hale gelmesi sağlanmıştır. Eklem üzerinden açılan 3-4 adet küçük delikten sokulan kamera ve yardımcı aletler ile yırtıklar tamir edilebilmektedir. Tedavi hastaya daha az zarar vererek etraf dokulara hiç yara açılmadan yapılabilmektedir. Omuz yuvasına yerleştirilen küçük vidalar üzerinde olan iplerle omuz kılıfında olan yırtıklar omuz yuvasına tespit edilmektedir. Hasta çok daha az ağrı hissetmekte ; açık cerrahiye göre daha rahat eklem hareketleri açılmakta ve daha çabuk günlük hayatına geri dönmesi sağlanmaktadır. Omuzda belirgin bir yara izi görülmemekte bu da görünümün bozulmamasını sağlamaktadır. Ameliyattan sonra 3 haftalık hareketsiz kalma süreci sonrası hasta kısa süreli fizik tedavi almakta ve daha sonrasında 6 ay süre ile aşırı gergin omuz hareketlerinden kaçılması istenmektedir. Kapalı kamera yöntemiyle yırtık tamiri hastaya en az zarar vererek en etkili şekilde yapılan tedavi yöntemidir.
Eğer uzun dönem tekrarlayan omuz çıkıklarına izin verilirse omuz başında şekil bozuklukları oluşur. Bu durumun oluşması tedaviyi açık yönteme çevirmeyi gerektiri. Bu yüzden yırtıkların kapalı cerrahi ile çözülemez hale getirilmesi sonuçları kötüleşmesine yol açmaktadır. Mümkün olduğu kadar erken cerrahi müdahale gereklidir.
Omuz eklemi çok geniş hareket açıklığına sahip ve özellikle başüstü hareketleri yapmamıza izin veren bir yapıya sahiptir. Omuz ekleminde yuvarlak bir baş karşısında düz bir yuva etrafında dönerek bu hareketlerin yapılması mümkün olmaktadır. Bu yuvarlak başın üzerinde aşırı hareketleri engelleyen bir kemik çıkıntısı (akromion) mevcuttur. Bu iki kemik arasında özellikle omuzun içe ve dışa çevrilmesini sağlayan kas yapılarımız ( rototor kaslar ) bulunur. Bu iki kemik arasında özellikle yukardaki kemik uç kısımının aşağıya kemik çıkıntısı oluştuğu durumlarda kas üzerine bası oluşup bu kasların tendinöz kısımlarında hasarlanma ve yırtık oluşması mümkün olmaktadır. Bu durumda omuz hareketlerinde kısıtlanma ve özellikle baş üstü aktivitelerde ağrı artışı daha ileriki durumlarda donuk omuz oluşumu görülmektedir. Hastaların ağrısının devamı halinde radyolojik incelemelerin yapılması ve sonrasında MRI tetkiki yapılması ve gereğinde kasların kemiğe bağlanma yerine kapalı ameliyatla tekrar bağlanması ve üzerinde bası yapan kemik çıkıntının temizlenmesi yöntemi ile tedavi sağlanabilmektedir. Kas yırtığının uzun süre tedavisiz bırakılması daha ilerde oluşabilecek kas erimeleri ve deformasyonları oluşumunu sağlar geç dönemde yırtık bağların tamir edilmesi bile işe yaramayabilir. Bu yüzden omuz bölgesi kas yırtıkları saptandığı zaman tedavi edilmesi ve yırtığın tamiri gereklidir. Bu müdahalelerin kapalı ( artroskopik) olarak yapılması bu cerrahi müdahale sırasında hasarlanma yapılmadan yırtığa ulaşılmasını sağlamakta ve ek hasar verilmeden tamirin yapılmasını sağlamaktadır. Ameliyat sonrası ağrı, eklem hareket kısıtlılığı kapalı yöntemle açık yönteme göre daha az olmakta iyileşme süreci ve fizik tedavi süreci daha rahat geçirilmektedir.
El ve üst ekstremitede hareket ve dokunulduğunda hissetme fonksiyonlarını sinirler yerine getirir. Sinir sisteminin, kafatası boşluğu ve omurilik içindeki kısmına merkezi(santral) sinir sistemi, bu bölgelerden sonra tüm vücuda dallanarak yayıldıkları kısımlarına ise çevresel(periferik) sinir sistemi adı verilir. Periferik sinir fonksiyonlarının herhangi bir sebeple devre dışı kalarak, bu sinir veya sinir grubunun elektrik verdiği kasların fonksiyon görmeme durumuna felç denir.
Üst ekstremitenin beş ana periferik siniri vardır. Bunlardan aksillar sinir deltoid kasına elektrik vererek kolun yana açılmasını sağlar. Radial sinir, dirseğin, el bileğinin ve tüm parmakların düzleşmesini(ekstansiyon) sağlar. Muskulokutan sinir, biseps kasımıza liflerini vererek dirseğimizi büktürür. Median ve ulnar sinirler, ise hem elimizin dokunma duyusunu, hem de el bileği ve parmakların bükme hareketlerini yaptırır. Bu periferik sinirlerden hangisi veya hangileri işlev görmezse hastalar yukarıdaki fonksiyonları yapamazlar.
Sinir felçlerinin en sık sebebi travma ile meydana gelen kesilerdir. Bunun dışında sinirlerin sıkışmaları, kesiye neden olmayan künt travmalar, nadiren de olsa tümörler, sistemik veya izole sinirleri tutan çeşitli nörolojik hastalıklar etken olarak karşımıza çıkabilir.
Sinirin kendi kendine iyileşmeyeceğine kanaat getirildiğinde(bu birkaç aylık bir dönemi kapsayabilir) bu, EMG denilen kas ve sinir fonksiyonlarını ölçen bir test ile kesinleştirilir. Daha sonra sinir kesisinin seviyesi, hastanın yaşı, mesleği, sinir yaralanmasının ne kadar zaman önce meydana geldiğine bağlı olarak tedavi planlanır. Sinir kesisi sonucu meydana gelen felçlerin erken dönemde tedavisi sinirin mikroskop altında onarılmasıdır. Üzerinden çok uzun zaman geçmiş olanlarda tedavi, ilgili kaslarda geri dönüşümsüz erimeler olacağından tendon transferleri ile yapılır(Tendon transferleri ile ilgili detaylı bilgi bu konu başlığında verilmiştir). Fizyoterapi el cerrahisinin çoğu rahatsızlığında olduğu gibi ameliyat öncesi ve sonrasının olmazsa olmaz bir tamamlayıcısıdır.
El bileği, sekiz adet küçük kemikten oluşan oldukça kompleks bir yapıdır. Bu kemikler iki sıra hâlinde dizilir ve elin fonksiyonel hareketlerini mümkün kılar. Bu kemiklerden biri olan skafoid, iki sıra arasında köprü görevi gördüğü için hem yapısal hem de mekanik olarak özel bir konumdadır. Aynı zamanda, bu özelliği nedeniyle travmalarda en sık kırılan el bileği kemiğidir. Özellikle avuç açık pozisyonda elin üzerine düşme sonucunda skafoid kırığı meydana gelir.
Travmanın hemen ardından, genellikle başparmak kökünde şiddetli bir ağrı hissedilir. Ancak ilginç bir şekilde, birkaç gün içinde ağrı azalabilir, belirgin morarma ya da deformite olmayabilir. Bu durum hastaların durumu hafife almasına ve doktora geç başvurmasına neden olabilir. Oysa ki skafoid kırıkları, doğru tanı ve zamanında tedavi edilmediğinde, kaynamama (nonunion), kemik erimesi (avasküler nekroz) ve el bileğinde kalıcı kireçlenme gibi ciddi sorunlara yol açabilir.
Tanı Nasıl Konulur ?
Skafoid kemiğinin karmaşık şekli ve el bileğinde derin konumda bulunması nedeniyle, ilk çekilen röntgenlerde kırık her zaman net bir şekilde görülemeyebilir. Bu durum, özellikle ayrışmamış (displasesiz) kırıklarda sık karşılaşılan bir sorundur. İlk grafilerde bir bulgu saptanmasa dahi, şiddetli ağrı varsa ve klinik muayene şüphe uyandırıyorsa, hasta mutlaka geçici olarak atellenmeli ve 10 gün sonra tekrar görüntüleme yapılmalıdır. Şüpheli durumlarda, MRI veya bilgisayarlı tomografi (BT) gibi ileri görüntüleme yöntemleri tercih edilir. Bu yöntemler, kemiğin iç yapısını ve damar dolaşımını değerlendirmede daha hassastır.
Tedavi Yöntemleri Nelerdir ?
Tedavi, kırığın yerleşimine, parçaların ayrışma durumuna ve hastanın genel sağlık durumuna göre değişir:
Ayrışmamış (non-deplase) kırıklarda, önkolu, eli ve başparmağı içine alan bir alçı ya da atel ile hareketsizlik sağlanır. Bu tedavi yöntemiyle iyileşme süreci genellikle 6–10 hafta sürer. Ancak skafoid kemiğin farklı bölgelerinin farklı kanlanma düzeyine sahip olması, bu süreyi uzatabilir. Özellikle el bileğine yakın kısımdaki kırıklar, zayıf kanlanma nedeniyle cerrahiye daha yatkındır.
Ayrışmış (depplase) kırıklarda, cerrahi müdahale tercih edilir. Bu cerrahi genellikle minimal invaziv yöntemlerle yapılır ve vida, pin ya da vida kullanılarak kırık stabil hale getirilir. Kimi zaman, kırığın kaynamasını desteklemek içinkalça ya da dirsek gibi farklı bölgelerden alınan greft de bölgeye yerleştirilir. Bazı durumlarda, ayrışma olmasa bile uzun süren atelleme yerine daha erken dönemde cerrahi stabilizasyon da düşünülebilir.
Skafoid Kemiği Kırıklarında Nonunion ve Avasküler Nekroz: Artroskopik Tedavi Seçenekleri
Skafoid kemiğinin kendine özgü anatomik yapısı nedeniyle kırıkların iyileşmesi zorlu olabilir. Bu zorluğun temel nedeni, skafoidin beslenmesinin damarsal yapılarla sınırlı olmasıdır. Kemiğin kan akışının büyük bir kısmı distalden (el parmaklarına yakın uçtan) proksimale (el bileğine yakın uca) doğrudur. Bu durum, özellikle proksimal uçtaki kırıkların daha riskli olmasına yol açar.
Bir skafoid kırığı meydana geldiğinde, bu hassas damarlar da zarar görebilir. Damarların hasar görmesi, kemik uçlarının yeterli kanlanamamasına (iskemi) ve dolayısıyla iyileşmenin gerçekleşmemesine neden olabilir. Bu duruma nonunion (kaynamama)denir. Nonunion, ağrıya, el bileği hareket kısıtlılığına ve güç kaybına yol açarak günlük yaşam aktivitelerini ciddi şekilde etkileyebilir. Daha ileri durumlarda, kan akışının tamamen kesilmesiyle kemik dokusunun ölmesi anlamına gelen avasküler nekroz (AVN) gelişebilir. AVN, skafoid kemiğinde çökme ve el bileğinde erken osteoartrite (kireçlenme) yol açabilecek ciddi bir komplikasyondur.
Skafoid nonunion veya avasküler nekroz geliştiğinde, genellikle cerrahi müdahale planlanır. Geleneksel olarak bu durumlar açık cerrahi ile tedavi edilmiştir. Açık cerrahide, kırık hattı temizlenir, sıkıştırma vidaları ile stabilizasyon sağlanır ve sıklıkla dolaşımı artırmak amacıyla damarlı kemik greftleri kullanılır. Bu greftler genellikle hastanın kendi vücudundan (örneğin önkol kemiğinden) alınır ve damarlarıyla birlikte skafoid kemiğine nakledilerek kanlanmayı iyileştirmesi hedeflenir.
Son yıllarda, el bileği cerrahisinde minimal invaziv yaklaşımlar popülerlik kazanmıştır. Bu yaklaşımlardan biri de artroskopik tedavidir. El bileği artroskopisi, küçük kesiler aracılığıyla eklem içine bir kamera ve ince cerrahi aletlerin sokulmasını sağlar. Bu sayede , eklem içeriden görüntülenerek daha hassas ve kontrollü bir şekilde işlem yapabilir.
Artroskopik Cerrahinin Avantajları Nelerdir?
Artroskopik cerrahi, minimal invaziv bir yaklaşım sunarak skafoid kırıkları ve AVN tedavisinde hastalar için bir dizi fayda sağlar. En belirgin avantajlarından biri, ameliyat sonrası ağrının açık cerrahiye göre belirgin ölçüde az olmasıdır. Küçük kesiler sayesinde çevre dokulara verilen hasar minimize edilir, bu da iyileşme sürecini hızlandırır ve hastaların günlük aktivitelerine daha çabuk dönmesini sağlar.
İşlem sırasında eklem içi bir kamera aracılığıyla büyütüleerek net bir şekilde görebilir. Bu doğrudan görselleştirme sayesinde, kırık hattının veya nekrotik alanın temizlenmesi ve kemik greftinin yerleştirilmesi çok daha hassas ve doğru bir şekilde yapılabilir. Bunun yanı sıra skafoiddeki problemle birlikte el bileğinde oluşabilecek diğer sorunlar (örneğin bağ yırtıkları veya kıkırdak hasarı) da artroskopi sırasında teşhis edilebilir ve aynı seansta tedavi edilebilir. Bu sayede , ek bir ameliyat ihtiyacını ortadan kaldırabilir.
Rehabilitasyon ve Takip Nasıl Olmalı ?
Tedavi süreci tamamlandıktan sonra bileğin tam fonksiyonuna kavuşması için fizyoterapi ve özel egzersizler gereklidir. Hareketsiz kalma süresi uzadıkça, bilek eklemi çevresindeki kaslarda zayıflama ve hareket kısıtlılığı gelişebilir. Bu nedenle, rehabilitasyon tedavinin önemli bir parçası olarak görülmelidir.
El bileği parmaklar ve el bileği arasında geçiş rolü üstlenen ve 8 tane küçük kemikten oluşan bir yapıya sahiptir. Hareketler sırasında bu kemiklerin uygun pozisyonlarda tutulabilmesini sağlayan bağlarla birbirlerine bağlanırlar.
El bileği bağ yaralanmaları genelde el bileği üzerine düşme veya çeşitli aktiviteler sırasında oluşan travmalar ile oluşur. Travma sonrasında genelde el bileği şişer bazen morarma oluşabilir. Genellikle hareket sırasında ağrı vardır.
Çıkık ve kırıkla beraber bağ yaralanmaları oluşabileceği gibi kırık oluşmadan da bağ yaralanması saptanabilir. Genellikle kırık olmadan oluşan bağ yaralanmaları dikkate alınamaz ve ilerde daha ciddi problemlere yol açar.
El bileğinde en çok hasara uğrayan el bileğindeki kemikler arasında ana koordinasyonunu sağlayan bağlardan biri olan Skafolunat ligament adı verilen bağdır.
Bu bağ el bileği kemiklerinden skafoid ve lunat kemik arasında yer alır. Bu bağın yaralanması genellikle el bileği açık pozisyonda düşme sonucu gerçekleşir. İlk dönemlerde çekilen röntgen görüntülerinden çoğunlukla kırık gözükmez. Hasarlanmasında el bileği kemiklerinin pozisyonları değişir ve ileriki dönemlerde el bileğinin devamlı ağrılarının oluşumu görülebilir. El bileği kemikleri arasındaki diğer bağlarda yaralanma daha nadirdir. Küçük travmalarda bağdaki yaralanma genelde gerilme veya bir kısmının kopması tarzında olur. Daha ağır travmalarda ise tam kopma oluşur.
Genellikle kırık olmadan oluşan bağ yaralanmaları dikkate alınamaz ve ilerde daha ciddi problemlere yol açar.
El bileğinde en çok hasara uğrayan ligaman el bileğindeki kemiklerin ana koordinasyonunu sağlayan ligamanlardan biri olan Skafolunat ligaman adı verilen bağdır.
Bu bağ el bileği kemiklerinden skafoid ve lunat kemik arasında yer alır. Hasarlanmasında el bileği kemiklerinin pozisyonları değişir ve ileriki dönemlerde el bileğinin devamlı ağrılarının oluşumu görülebilir. El bileği kemikleri arasındaki diğer bağlarda yaralanma daha nadirdir. Küçük travmalarda bağdaki yaralanma genelde gerilme veya bir kısmının kopması tarzında olur. Daha ağır travmalarda ise tam kopma oluşur.
El bileği bağ kopması nasıl anlaşılır ?
Muayene sırasında el bileği başparmak tarafında hassasiyet saptanır. Bazen el bileği hareketleri sırasında anormal sesler mevcuttur. Genellikle eli bir yere yaslayıp kalkmaya çalışırken el bileğinde ağrı , ses ya da takılma hissi oluşur. Özellikle el bileğinin orta kısmı üzerinde ve el bileğini çevirme ve yukarı kaldırma hareketi sırasında ağrı olabilir. Röntgen incelemesi yapılarak el bileği kemikleri arasındaki dizilim ve pozisyon değişimleri incelenir. MR görüntülemesi ve bilgisayarlı tomografi tetkiklerinin yapılması tanı için gereklidir. 6 aydan uzun süren el bileği ağrılarında bağ yaralanması ihtimali mutlaka düşünülmelidir.
Tedavi el bileği ateli kullanımından cerrahiye kadar uzanan çeşitlilik gösterir. El bileği artroskopisi el bileği üzerinden küçük iki adet delik açılarak bir tanesinden kamera ikincisinden özel yapılmış aletler ile girilerek el bileği içyapılarının incelenmesidir. El bileği artoskopisi el bileği bağ yaralanması düşünülen hastalara yapılması gereken bir incelemedir. El bileği artoskopisi ile tedavi edilebilen durumların çözümü sağlanabilir. Artroskopik cerrahi sonrası bazı hastalara açık cerrahi girişim yapılmasına karar verilebilir. Açık cerrahi sırasında pin, vida tatbiki veya çeşitli yöntemler ile bağ tamiri yapılabilir.
El bileği bağ kopması tedavisi nasıl yapılır?
Tedavi el bileği ateli kullanımından cerrahiye kadar uzanan çeşitlilik gösterir. El bileği artroskopisi el bileği üzerinden küçük iki adet delik açılarak bir tanesinden kamera ikincisinden özel yapılmış aletler ile girilerek el bileği içyapılarının incelenmesidir. El bileği artoskopisi bağ yaralanması düşünülen hastalara yapılması gereken bir incelemedir. El bileği artoskopisi ile tedavi edilebilen durumların çözümü sağlanabilir.
Kamera ile görüntüleme yapılıp bağ yaralanması tespit edildiğinde bağın yırtık olan kısmı uygun şekilde onarılabilir ; eklem içinde var olan diğer patolojiler belirlenip tedavi uygulanabilir.
Artroskopik cerahi sonrası bazı hastalara açık cerrahi girişim yapılmasına karar verilebilir. Açık cerrahi sırasında pin, vida tatbiki veya çeşitli yöntemler ile bağ tamiri yapılabilir.
Uzun süre önce oluşmuş ve artık el bileği kemiklerinde belirgin yer değişiklikleri oluşmuş devamlı el bileği ağrısı ile başvuran hastalarda önce artroskopik olarak kıkırdak hasarının oluşup oluşmadığına, bağın ne derecede yaralı olduğuna ve kemiklerin pozisyonuna bakılır.
Yine tedavide belirtilerin hafifletilmesi için el bileği ateli ve ağrı kesici ilaç tedavileri uygulanabilir. Cerrahi olarak pin, vida tatbik edilebilir, başka yerden alınan bağlar yardımı ile çok çeşitli bağ onarımları yapılabilir. El bileği kemiklerinin bir kısmının birbiri ile dondurulması( birleştirilmesi) önemli tedavi seçeneklerindendir. Eğer kıkırdak hasarlanması var ise veya daha önce yapılan tedaviler başarısız olmuş ise el bileğinin tamamen dondurulması, üst sıra kemiklerin çıkarılması (proksimal row karpektomi), veya son yıllarda geliştirilen ve uygulanmaya başlayan el bileği protezleri tedavi seçenekleri arasındadır. Hastalığın bu evrelere gelmemesini sağlamak için erken evrelerde mutlaka tedavinin doğru şekilde yapılması gerekmektedir.
El bileği çok kompleks bir yapıdır. Özellikle kronik vakalarda süregelen anormal pozisyon değişiklikleri nedeni ile tedaviler sırasında başarısız sonuçlar oluşabilir. El bileği hareket kısıtlılıkları, devam eden ağrı şikayetleri nedeni ile tekrarlayan ameliyatlar gerekebilir. Sorun küçük gözükse bile özellikle gecikmiş vakalarda çözümü sağlamak güç olabilir.
Başparmak ulnar kollateral bağ yaralanması ( Kayakçı başparmağı) , başparmağın metakarpofalangeal (MCP) ekleminde meydana gelen bir tür yaralanmadır. MCP eklemi, başparmağımız ile elinizin geri kalan kısmı arasındaki eklemdir ve bu eklem başparmağın hareket kabiliyetini sağlar. Ulnar kollateral bağ ( UCL) ise bu eklemin stabilitesini sağlayan önemli bir bağdır .UCL, başparmağın normalden daha fazla dışa doğru hareket etmesini engelleyerek eklemi stabilize eder. Başparmağın aşırı açılması veya gerilmesi durumunda, bu bağda bir yırtılma meydana gelebilir. (Skier’s thumb veya Gamekeeper’s thumb)
Başparmakta meydana gelen UCL yaralanması genellikle abduksiyon (başparmağın vücuda doğru olan açıdan uzaklaştırılması) veya hiperekstensiyon (başparmağın geriye doğru aşırı bükülmesi) sonucu oluşur. Bu tür kuvvetler, başparmağa dışarıdan yapılan bir darbe veya bir nesne tutmaya çalışırken başparmağın aşırı zorlanması nedeniyle yaralanmaya yol açabilir. Kayak gibi kış sporlarında, futbol, basketbol ve diğer bazı sporlarda da bu tür yaralanmalar sıkça görülür. Bu yaralanmalar, başparmağın dışa doğru aşırı zorlanmasına neden olarak bağda hasara yol açar.
Başparmak bağ yaralanması ( Kayakçı Başparmağı) belirtileri nelerdir ?
Yaralanmanın başlıca belirtileri arasında başparmakta ağrı, şişlik ve kızarıklık bulunur. Ayrıca, başparmağın kavrama işlevinde bir zayıflık, özellikle başparmak ile işaret parmağı arasındaki tutuş güçsüzlüğü de bu yaralanmanın diğer belirtilerindendir. Yaralanma ilerledikçe, başparmağın MCP eklemindeki hareketlerde zorlanma ve fonksiyon kaybı görülebilir. Başparmak dışa doğru aşırı zorlanarak anormal şekilde açılabilir.
Bu tür bir yaralanmayı doğru şekilde değerlendirebilmek için fiziksel muayene önemlidir. Fiziksel muayene sırasında, başparmakta şişlik ve hassasiyetin yanı sıra, başparmağın dışa doğru zorlama hareketlerine karşı duyarlılık da gözlemlenir. Ayrıca, başparmak normalden fazla dışa dönebilir, bu da bağda bir yırtılma olduğunu gösterir. Tanıyı netleştirmek ve tedaviye yön vermek için radyolojik görüntüleme de kullanılır. Direkt röntgen filmi, başparmağın eklem pozisyonunu ve bazen de kırık parçaları gösterebilir. Eğer başparmakta bir kemik parçası kopmuşsa, bu durum UCL yaralanmasının şiddetini ve tedavi gereksinimlerini belirlemekte yardımcı olur. Ayrıca, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile yırtığın tam yerini, kısmi mi yoksa tam yırtık olup olmadığını anlamak mümkün olur.
Eğer yaralanma kısmi bir yırtıkla sınırlıysa, tedavi genellikle başparmağın sabitlenmesi ve istirahatini sağlayan bir atel (splint) ile yapılır. Fizik tedavi, başparmağın hareket kabiliyetini geri kazandırmak için gereklidir. Fizyoterapi sürecinde, başparmağın kaslarını güçlendirmek ve hareketliliğini arttırmak için çeşitli egzersizler yapılır.
Kayakçı Başparmağı cerrahi tedavisi nasıl olur?
Ancak eğer yırtık tam bir yırtık ise veya kemik avülsiyonu (kemik kopması) söz konusuysa, cerrahi müdahale gerekebilir. Cerrahi müdahalede, başparmağın bağları ve varsa kırık kemik parçaları, uygun pozisyona getirilerek tespit edilir. Bu işlem genellikle aksiller blok anestezi altında yapılır, bu da hastanın kolunun uyuşturulmasını sağlar, ancak vücudun geri kalan kısmı etkilenmez.
Kemik avulsiyonu ile birlikte ulnar kollateral bağ yaralanmasıBaşparmak bağ yaralanmasına bağlı eklemde aşırı açılma
Cerrahi tedavi sonrasında rehabilitasyon süreci, iyileşmeyi hızlandırmak ve başparmağın eski fonksiyonlarına kavuşmasını sağlamak için büyük önem taşır. Bu süreç, başparmağın hareketliliğini geri kazandırmak, kas gücünü artırmak ve eklem stabilitesini sağlamak amacıyla dikkatlice planlanmalıdır. Rehabilitasyon süreci genellikle dört ana aşamaya ayrılır: erken dönem, orta dönem, geç dönem ve son dönem.
İlk 4-6 Hafta Cerrahi müdahale sonrasında ilk birkaç hafta boyunca başparmak sabitlenir ve eklem üzerindeki baskı en aza indirilir. Bu dönemde, başparmağın iyileşmesini engellemeyecek şekilde atelleme (splint) yapılır ve dinlenmeye odaklanılır. Fiziksel terapi bu aşamada genellikle minimum düzeyde tutulur, fakat parmak hareketliliğini teşvik etmek amacıyla bazı hafif egzersizler yapılabilir. Bu aşamanın amacı, bağın düzgün bir şekilde iyileşmesini sağlamak ve yaralanmaya yeniden neden olacak aşırı hareketi engellemektir.
(6-8.Hafta) Bu dönemde, başparmağın iyileşmesi ilerledikçe, başparmak üzerindeki baskı azalabilir ve daha fazla hareket aralığına izin verilir. Fizik tedavi uzmanı tarafından hareket terapileri başlatılır. Başparmağın hafif esneme ve güçlendirme egzersizleri ile hareketliliği arttırılmaya çalışılır. Ancak bu dönemde aşırı zorlamalardan kaçınılmalıdır, çünkü bağın tam iyileşmesi için belirli bir süre daha gereklidir. Bu aşama, başparmağın fonksiyonunun yeniden kazandırılmasına yönelik ilk adımların atıldığı dönemdir.
8-12 Hafta Başparmağın fonksiyonu bu dönemde daha belirgin şekilde iyileşir. Daha karmaşık egzersizler ve fonksiyonel aktiviteler rehabilitasyon programına dahil edilir. Direnç egzersizleri ile başparmak kasları güçlendirilir ve parmağın dayanıklılığı artırılır. Bu dönemde, başparmağın kavrama ve tutma işlevi üzerinde de çalışılır. Ayrıca başparmağın hareket kapasitesini artırmak için çeşitli aktiviteler yapılır, ancak aşırı zorlanmalardan kaçınılır.
Parmağın orta ekleminin düzleştirilemediği bir deformitedir. Genellikle travma sonrası meydana gelir. Parmağın düzleştirilmesi oldukça karmaşık bir mekanizma ile olur. Parmak üstünde orta hatta giden bir tendon esas olarak parmağın alt ve orta boğumlarını (proksimal ve orta falanks) düzleştirirken, parmağın her iki yanından gelen tendonlar da uç boğumu (distal falanks) düzleştirir. Düğme iliği deformitesinde ortada yer alan tendon proksimal falanksta orta ekleme yakın düzeyde yaralanmıştır.
Tipik görüntüsü ile oldukça kolay tanı konur. Travmalar dışında romatizmal hastalıklarda da görülebilen bir komplikasyondur.
Mutlaka profesyonel yardım alınması gerekir. Kapalı yaralanmalarda ilk yaklaşım fizyoterapi olmalıdır. Fizyoterapist kontrolünde uygun splintlemelerle ameliyat gereksinimi ortadan kalkabilir. (Şekil 1)
Sadece fizyoterapinin yetersiz kaldığı olgularda cerrahi tedavi gündeme gelir. Cerrahi tedavide genellikle kopuk tendonu ucuca dikmek mümkün olmaz. Hastanın parmak orta eklemi fizyoterapi ile iyice yumuşatıldıktan sonra sağlam olan yan tendonlar kullanılarak yapılan çeşitli onarım teknikleri mevcuttur. Ancak cerrahi tedavi uygulansa dahi sonrasında uzun süreli bir fizyoterapi tedavinin olmazsa olmazıdır.
