Parmakların içeriye bükülmesini sağlayan kaslara fleksor kaslar denir. Önkolda mevcut kaslardan çıkan kordona benzeyen tendon denen yapılar ile parmak kemiklerine bağlanırlar. Fleksor kaslar dirsek veya önkoldan başlar ve kolun orta kısımlarında tendonlara dönüşerek parmak uçlarına kadar uzanırlar. Parmaklarda fleksor tendonlar pulley adı verilen tüneller içinden geçerler. Pulleyler tendonun üzerinde tüneller oluşturarak kemikten uzaklaşmasını engellerler ve eklemlerin daha aktif çalışmasını sağlarlar.
Önkol, el bileği, el ve parmaklarda oluşan derin kesiler sonrası fleksor tendon yaralanmaları oluşabilir. Fleksor tendonlar anatomik olarak elde damar sinir yapıları ile çok yakın seyreder. Bu nedenle elin iç yüzünde oluşan yaralanmalarda fleksör tendonlar ile birlikte damar, sinir yapıların yaralanması sıktır. Tendon yaralanması oluştuğunda tendon uçları birbirinden kasların çekmesi nedeni ile uzaklaşır. Kesi bölgesinde tendon uçları hemen bulunamayabilir. Fleksor tendon kesisi oluştuğunda hasta parmağını bükemez. Eğer tendon tam kesik değil ise parmağın bükülmesi hasta tarafından sağlanabilir. Bu durumda genellikle ağrı olur. Tam olmayan tendon kesileri tedavi edilmez ise ileride tendon kesik bölgeden kopabilir.
Tendon Yaralanması Olduğu Nasıl Anlaşılır?
Fleksör tendon kesildiği zaman, parmağın fleksiyonu yani bükülme fonksiyonu bozulacaktır. Hastanın el röntgeni çekilir, avülsiyon fraktürleri araştırılır. Yapılan el hareketleri muayenesi yaralanma bölgesine göre değişir. Eklemlerde aktif ve pasif bükülme hareketleri incelenir. Travma bölgesinde ağrı ve ödem izlenebilir. Direkt grafıler, manyetik rezonans inceleme veya ultrason kapalı zon 1 yaralanmalarında (Jersey parmağı) tendonun tespitine yardımcı olabilir. Herhangi bir bölgede yaralanma/kesi varsa, sinir ve damarsal yapıların yaralanıp yaralanmadığı araştırılmalıdır. Dirence karşı yapılan fleksiyonda ağrı olması kısmi yaralanmaları akla getirmelidir. Operasyon sırasında tendon hasarı çapının %60’ından fazlaysa, tendonun onarımı yapılmalıdır. Eğer tendonun çapının %60’ından azsa, pulleylere takılmayı önlemek için serbest kenarlar debride edilmelidir.Elin fleksör tendon yaralanmalarını sınıflandırırken, genellikle “Leddy Tipi” adı verilen bir sınıflama sistemi kullanılmaktadır. Bu sınıflama, tendon yaralanmasının ciddiyetini ve tedavi gereksinimlerini belirlemede yardımcı olur. Leddy sınıflaması, genellikle beş farklı tipten oluşur
Leddy Tipi Fleksör Tendon Yaralanma Sınıflaması
| Leddy Tipi | Yaralanma Tanımı | Tedavi Yöntemi |
| Tip I | Kapsamlı olmayan yaralanma: Tendonun yalnızca ince bir kısmı kesilmiştir. Tendon bütünüyle kopmamıştır. | Konservatif tedavi, uygun fiziksel terapi |
| Tip II | Kısmi kesilme: Tendonun bir kısmı kesilmiş fakat tamamen kopmamıştır. Tendonun bir kısmı hala işlevsel. | Cerrahi onarım gerekebilir. |
| Tip III | Tam kopma: Tendonun tamamı kesilmiştir ve uçları ayrılmıştır. | Cerrahi onarım gereklidir. |
| Tip IV | Avuç içi veya parmak ucu yaralanması: Özellikle avuç içindeki ya da parmak uçlarındaki tendonlar etkilenmiş. | Cerrahi müdahale gereklidir, bazen ileri tedavi gerektirir. |
| Tip V | Komplike yaralanma: Tendon dışında sinir veya damar yaralanması da görülür. | Hem tendon onarımı hem de sinir-damar onarımı gerektirir. |
Fleksör Tendon Yaralanması Tedavisi Nasıl Yapılır?
Tedavi tendon uçlarının bulunup Modifiye Kessler, Bunnel, Pulver Taft gibi dikiş yöntemleri ile dikilmesidir. Dikişlerin gerginliğinin doğru bir şekilde ayarlanması tendonun hareket kabiliyetini korumak için önemlidir. Eğer hasarlı tendon uç uca onarıma uygun değilse tendon greftleri ve tendon transferleri gerekebilir.
Avulsiyon fraktürü mevcut ise K-telleri ile ekstansör pinleme yapılır. Cilt dikişleri atıldıktan sonra pansuman, ardından bileği ve parmakları içerecek şekilde atelleme yapılır. Erken mobilizasyon, mümkün olan en kısa sürede parmakların hareket ettirilmesi ve fizik tedavi ameliyat sonrası süreçte oldukça önemlidir. El ve parmaklar kontrollü bir şekilde hareket ettirilmeye erken postoperatif dönemde başlanır.
Cerrahi olarak tendon uçları karşı karşıya getirilmez ise iyileşme sağlanamaz. Tendon kesileri tamir edilmesi gecikir ise tendonun bağlı olduğu kasın çekmesine bağlı tendonun boyu kısalır ve tendonların karşı karşıya getirilmesi mümkün olmayabilir. Parmaklarda tendonların içinden geçtiği pulley denilen tünellerin korunması tendonların iyileşme sonrası işlevlerini yerine getirebilmesi için çok önemlidir. Tendona çok yakın olan damar sinir yapılarının mutlaka ameliyat sırasında mikro cerrahi yöntemler ile tamir edilmesi gerekir. Yapılan cerrahi müdahele sonrası dikilen yapılarınn korunması amacı ile 3-4 hafta atelleme yapılır. Alçı çıkarıldıktan sonra hareketlerin hemen sağlanması mümkün olmaz. Tendon iyileşmesi sırasında etraf dokulara yapışıklıklar meydana gelir. Alçılı halde iken erken fizik tedavi başlanabilir veya alçı sonrası fizik tedavi verilmelidir. Fleksör tendon yaralanmaları sonrası genellikle profesyonel fizik tedavi yardımı almak gereklidir. Eğer fizik tedaviye rağmen hareketlerin sağlanması yetersiz kalır ise tendonun etrafındaki yapışıklılar açılarak tekrar hemen fizik tedaviye başlanmalıdır. Erken dönemde fizik tedaviye başlanılması önemlidir. Eğer zamanında fizik tedaviye başlanılmaz ise hareketlerin sonradan kazanılması güçtür
Kronik Tendon Hastalıkları ve Tendon onarımı sonrası görülen komplikasyonlar Nelerdir?
Tendon Rüptürü: Onarım sonrası hasta uyumsuzluğu ve ilgili elin agresif kullanılması sebebiyle tendonun tekrardan kopması durumudur. Travma, yaşlılık veya enfeksiyon gibi sebeplerden ötürü de gerçekleşebilir. Tendon hareket fonksiyonları muayene edilerek ve Mr çekilerek tanı konur. Tendonda hareket kısıtlılığı, ilgili bölgede ağrı ve hassasiyet olabilir. Rüptüre olan tendon hemen eksplore edilerek tekrardan onarım yapılır. Erken tedavi edilmezse tendon primer olarak onarılamayabilir, greft veya tendon transferi gibi ileri operasyonlar gerekebilir.
Tendon Yapışıklıkları: En iyi yapılan ameliyat ve rehabilitasyon sonrası dahi tendon yapışıklıkları gelişebilmektedir. Tendonlar çevre dokulara yapışır ve parmaktaki hareketler farklı derecelerde kısıtlanır. Onarım sonrası hareketin kısıtlandığı ve eklem hareket açıklığının arttırılamadığı 3. Aydan itibaren tenoliz (tendon serbestleştirme) operasyonu yapılmalıdır.
Kronik Tendon Hastalıklarında Tedavi
Tendon Greftleri: Primer tendon onarımı yapılamayan, defekt varlığı olan durumlarda, pasif eklem hareketi mevcut ise tendon grefti ile onarım yapılabilmektedir. Donör alan olarak Palmaris Longus ve Plantaris Longus başta olmak üzere, hareket fonksiyonuna katkıda bulunmayan tendonlardan greft alınmaktadır. HUNTER isimli tendon cerrahisin sırasında; elde tendon yaralanması olan bireylerde fleksör ve ekstansör tendonların rekonstrüksiyonu için iki aşamalı ameliyatın ilk aşamasında kullanılan geçici implant, genellikletendon aralayıcı veyageçici tendon implantıolarak adlandırılır. İkinci aşama yeterli iyileşme süresinin ardından gerçekleştirilir. Bu aşamada, geçici implant çıkarılır ve tendon onarımı veya grefti yapılır. Tendon uçları dikilir veya tendon grefti kullanılarak onarım yapılır. İkinci seans ilk seanstan yaklaşık 4-6 hafta sonra yapılır.
Tendon Transferleri:
Tendon rüptürleri, doğuştan tendon eksiklikleri ve kasları innerve eden sinirlerin felç olması nedeniyle yapılmaktadır. Donör olarak genelde Flexor Digitorum Superficialis (FDS), Flexor Carpi Radialis (FCR), Palmaris Longus tendonları kullanılabilmektedir. El hareketlerinin geri kazandırılması ve günlük aktivitelerin kolaylaştırılması için cerrahiye ek olarak fizik tedavi ve rehabilitasyon önemlidir.
